Chirurgiczne

Cele, plusy i minusy inwazyjnego leczenia żylaków

Leczenie operacyjne jest jedną z kilku metod leczenia przewlekłej niewydolności, w tym żylaków. Lekarz sugeruje tą formę terapii w zależności od rodzaju patologii w układzie żylnym, stanu zaawansowania choroby, skuteczności poszczególnych metod, wieku i czynników psycho-społecznych.

Obecnie rzadko zaleca się operację u chorych z niewielkimi żylakami, gdyż stosowanie pończoch uciskowych, zmiana stylu życia i leczenie innymi, mniej inwazyjnymi metodami, u większości chorych wystarcza do zmniejszenia dynamiki rozwoju choroby. W razie zaś postępu choroby zawsze można zdecydować się na zmianę podejścia na leczenie operacyjne.

Wielu chorych ma wątpliwości czy operacyjne usunięcie żylaków nie pogorszy ukrwienia kończyn. Trzeba wiząć pod uwagę fakt, że niewydolna, żylakowato przebudowana żyła nie spełnia już swojej funkcji; wręcz przeciwnie — powoduje utrudnienie w odpływie krwi i przeciążenie żył wydolnych.

Większość zabiegów przebiega korzystnie, z niewielkim ryzykiem powikłań i może wyraźnie poprawić estetykę kończyny. Usunięcie niewydolnych, poszerzonych żył zmniejszy też ryzyko zapaleń żył i zapobiegnie tworzeniu się obrzęków czy zmian troficznych na skórze goleni. Leczenie operacyjne żylaków — jak każda operacja — obarczone jest jednak pewnym ryzykiem i możliwością wystąpienia powikłań. Trzeba zaakceptować tymczasowy ból pooperacyjny, miejscowe zaburzenia czucia na skórze (zwłaszcza w okolicy kostki przyśrodkowej) i nieestetyczny wygląd nogi po operacji spowodowany krwiakami utrzymującymi się nieraz nawet przez 3–4 tygodnie. Przede wszystkim zaś opreracja nie jest cudownym remedium na niewydolność żylną, i nawet po bezbłędne wykonanej operacji żylaki mogą pojawić się ponownie.

Wskazania

• Nasilenie objawów niewydolności żylnej: obrzęków, bóli w przebiegu żylaków, uczucia ciężkości nóg.
• Nieakceptowana przez chorego estetyka kończyny.
• Pojawienie się powikłań:
  • zapalenia żył,
  • owrzodzenia żylnego,
  • wyprysku żylakowatego,
  • spontanicznego lub pourazowego krwotoku z żylaków.
• Brak możliwości leczenia za pomocą kompresjoterapii:
  • nietolerancja pończoch ze stopniowanym uciskiem,
  • uczulenie na materiał, z którego są wykonane,
  • trudności w ich założeniu,
  • nieakceptacja estetyki pończoch uciskowych,
  • praca w gorącym klimacie.

Do decyzji o operacji dochodzi się wspólnie z chorym na podstawie jego oczekiwań, badania klinicznego i ultrasonograficznego oraz powyższych kryteriów. Bierze się pod uwagę potencjalne korzyści z leczenia operacyjnego dla konkretnego pacjenta w porównaniu do ryzyka i niedogodności związanych z samym zabiegiem operacyjnym.

Przeciwwskazania

• Przebyta zakrzepica żył głębokich.
• Pełnienie przez żylaki i żyły układu powierzchownego roli krążenia obocznego w przypadku niedrożności żył głębokich.
• Mała sprawność ruchowa lub unieruchomienie.
• Miażdżyca tętnic kończyn dolnych.
• Cukrzyca.
• Otyłość dużego stopnia.
• Ciężki stan ogólny chorego i niektóre choroby współistniejące.
• Ciąża (dobrze jest odczekać ok. 6 tygodni po rozwiązaniu, gdyż w tym czasie wiele żylaków może zniknąć samoistnie).
• Krwawienie miesięczne.
• Zaburzenia krzepnięcia krwi.

Metody leczenia operacyjnego

• Stripping żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej.
• Podwiązanie żył w miejscach ujścia do żył głębokich.
• Miejscowe wycięcie żylaków.
• Flebektomia.
• Zabiegi śródnaczyniowe: obliteracja za pomocą lasera lub promieniowania termicznego.

Stripping żyły odpiszczelowej

Stripping żyły to jej podskórne usunięcie na całej długości przy użyciu giętkiej sondy przeprowadzonej przez światło żyły. Od nazwiska autora, który opisał poniższą technikę i zaproponował użycie sondy, określa się ją ‘operacją Babcocka’.

1. Ponieważ najczęstszym miejscem uszkodzenia zastawek żylnych jest miejsce jej połączenia z żyłą udową, operację rozpoczyna się w pachwinie.
2. Żyłę odsłania się na odcinku około 5 cm.
3. Odcina się i podwiązuje dopływy.
4. Odcina się żyłę odpiszczelową od żyły udowej, a 1–2 cm kikut podwiązuje.
5. Do żyły odpiszczelowej wprowadza się giętką sondę i przepycha; brak zastawek w poszerzonej żyle nie stawia jej oporu, który napotyka dopiero przy zastawkach nieuszkodzonych. Pozwala to łatwo określić długość uszkodzonej żyły.
6. Nacina się skórę i żyłę w miejscu końcówki sondy i przepycha ją przez nacięcie.
7. Na sondę nakłada się główkę i zawiązuje pod nią odcięty koniec żyły odpiszczelowej
8. Wysuwa się sondę wraz z niewydolnym odcinkiem żyły przez tunel, w którym przebiegała.

Operacja rzadko przebiega z samym strippingiem żyły odpiszczelowej. Równolegle do postępu choroby i uszkadzanych segmentów żyły odpiszczelowej, poszerzeniu i żylakowatej przebudowie ulegają także dopływy żylne uchodzące w tych odcinkach i to one są najczęściej źródłem widocznych na skórze żylakowatych poszerzeń. Kolejnym etapem operacji jest zatem wycięcie żylaków.

Stripping żyły odstrzałkowej

Założenia i metoda strippingu żyły odstrzałkowej jest analogiczna do opisanej powyżej. Wbrew pozorom jest to jednak zabieg technicznie trudniejszy i obarczony większym ryzykiem powikłań. O ile odnalezienie podczas operacji ujścia żyły odpiszczelowej jest łatwe, to z powodu dużej zmienności ujścia nie da się prawidłowo przeprowadzić operacji bez jego uprzedniego oznaczenia za pomocą badania ultrasonograficznego. Ponadto u części chorych żyła odstrzałkowa nie wpada do żyły podkolanowej.

Cięcie o długości 3–4 cm wykonuje się nad ujściem żyły odstrzałkowej, zazwyczaj równolegle do linii skórnych dołu podkolanowego. U chorych z niewydolnością całego pnia, cięcie obwodowe wykonuje się za kostką boczną. U chorych z odcinkowym refluksem — na granicy odcinka niewydolnego z wydolnym.

Kriostripping

Jest metodą, w której do strippingu żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej używa się sztywnej, metalowej sondy z końcówką mrożącą, schładzaną ciekłym azotem. Po wprowadzeniu sondy doprowadza się ciekły azot schładzający jej końcówkę, zdolną wtedy do zamrażania okolicznych tkanek. W tym momencie żyła obkurcza się i zespala z końcówką sondy do tego stopnia, że wyciągając sondę ze światła żyły, usuwa się ją wraz z odcinkiem zamrożonej żyły. Zabieg powtarza się do momentu usunięcia całego niewydolnego pnia żyły.

Zabieg pobudzający wyobraźnię chorych, ale niestety obarczony większym odsetkiem powikłań. Najczęstsze z nich wynikają z braku kontroli nad zamrażanym obszarem, który może być większy od ściany żyły, co zwiększa ryzyko uszkodzeń otaczających tkanek (nerwów i skóry). Ze względu na sztywność sondy jest też trudniejszy technicznie, wydłużając czas operacji. Z powodu tych minusów obecnie coraz rzadziej stosowany.

Podwiązanie lub przecięcie perforatora

U chorych, u których źródłem przecieku (refluksu) jest także niewydolny perforator, z osobnego cięcia na skórze odsłania się go, podwiązuje i przecina. U chorych z niewydolnością żyły odstrzałkowej wykonuje się jednocześnie jej podwiązanie lub stripping.

Podwiązanie ujścia żyły (crossektomia)

Operacje tego typu można stosować u chorych, u których na podstawie obrazu ultrasonograficznego mamy pewność, że odcinek żyły jest wydolny z wyjątkiem ujścia. Podwiązanie żyły w okolicy ujścia znosi refluks z żył głębokich do żył powierzchownych.

W przypadku żyły odpiszczelowej operacja przebiega w następujący sposób:

1. Przecina się skórę nad ujściem niewydolnej żyły odpiszczelowej.
2. Z dużą dokładnością podwiązuje się i odcina od ujścia dochodzące dopływy żylne.
3. Opróżnia się palcem odsłonięty odcinek żyły.
4. Prosi się chorego, by spowodował wzrost ciśnienia śródbrzusznego przez parcie albo kaszel. Podczas tego manewru niewydolny odcinek nadmie się wstecznym strumieniem krwi, a odcinek z wydolną parą zastawek pozostanie zapadnięty.
5. Po założeniu wokół żyły podwiązki, zawiązuje się ją i powtarza próbę ciśnieniową.
6. Zabieg kończy wycięcie miejscowe żylaków.

W przypadku niewydolnego ujścia żyły odstrzałkowej zabieg wykonuje się w dole podkolanowym odsłaniają jej ujście do żyły podkolanowej lub udowej. Po dokładnym wypreparowaniu ujścia dokonuje się podwiązania żyły odstrzałkowej w tym miejscu.

Miejscowe wycięcie żylaków

Żylaki wycina się z pojedynczych cieć skórnych, które nie muszą być duże — nawet przez niewielkie 2–3 mm nacięcie udaje się wyciągnąc sporego żylaka, a drobne cięcia po kilku tygodniach stają się niemal niewidoczne. Linie cięcia przeprowadza się wzdłuż linii skóry, gdyż cięcie przeprowadzone pod kątem powoduje dłuższe gojenie się ran, pogrubienie i poszerzanie się blizny.

W wydobyciu poszerzonej żylakowato żyły pomocne są czasami niewielkie haczyki czy szydełka. Zazwyczaj znaczna ilość żylaków wymaga od chirurga dużo cierpliwości. W wielu przypadkach usuwanie żylaków trwa dłużej niż przygotowanie i stripping żyły odpiszczelowej.

Flebektomia / miniflebektomia

Polega na usunięciu żylaków i pni żylnych biegnących podskórnie za pomocą specjalnych haczyków i kleszczyków z małych, licznych cięć skórnych. Nacięcia są tak małe, że nie wymagają szycia skóry. Zabieg wykonuje się w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym.

Powikłania

Poważne powikłania są rzadkie i występują z częstością do 0,8% operowanych chorych. Związane są głównie z wytworzeniem się zakrzepicy żył głębokich i zatorowością płucną u 0,56% chorych, ale w ośrodkach, gdzie stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową, uzyskano zmniejszenie ich częstości do 0,2%. Uszkodzenie żyły lub tętnicy zdarza się u 0,1% operowanych.

Do częstszych powikłań należą:

• Zakażenie ran operacyjnych (4–4,5% operowanych chorych)
  • Zdarza się najczęściej w pachwinie, okolicy z natury podatnej na infekcje.
  • Zdecydowanie częściej zdarza się u chorych otyłych, którym trudniej utrzymać właściwą higienę tej okolicy.
  • Częstość zakażenia ran na goleni i w pachwinie jest większa u chorych z czynnym owrzodzeniem żylnym, które prawie zawsze jest zasiedlone bakteriami lub grzybami.
• Uszkodzenia nerwów czuciowych
  • Stripping całej żyły odpiszczelowej związany jest z dużym prawdopodobieństwem uszkodzenia nerwów czuciowych (nawet u 39% chorych), które przebiegają w pobliżu tej żyły.
  • Ich uszkodzenie powoduje nieprzyjemne znieczulenie lub przeczulicę pewnego obszaru skóry (najczęściej w pobliżu kostki przyśrodkowej lub na stopie). Zaburzenia czucia mogą utrzymywać się od kilku tygodni do kilku lat.
  • Ryzyko poważniejszych powikłań neurologicznych jest większe podczas strippingu żyły odstrzałkowej.
• Wyciek chłonki z rany
  • Powstaje na skutek przecięcia lub uszkodzenia naczyń limfatycznych.
  • Występuje najczęściej w pachwinie, gdzie spływają naczynia limfatyczne odprowadzające chłonkę z nogi.
  • Zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia (oprócz zmiany opatrunków). Dopiero dołączenie się zakażenia wymaga antybiotykoterapii i drenażu.
• Krwawienia
  • Drobne, pooperacyjne przesączenie się krwi z ran ustępuje po zastosowaniu opatrunku uciskowego.
  • Większe krwawienie — zwłaszcza z rany w pachwinie — jest niepokojące i choć zdarza się niezwykle rzadko, może być objawem zsunięcia się podwiązki z kikuta żyły odpiszczelowej.
  • Wyrwanie żyły odpiszczelowej powoduje oderwanie od niej licznych dopływów (zwłaszcza na udzie) i niewielkie krwawienie do łożyska po żyle odpiszczelowej. Krwawienia te nie mają znaczenia klinicznego, ale w okresie pooperacyjnym bywają przyczyną rozległych krwiaków na udzie. Ulegają samoistnemu wchłonięciu po upływie 2-4 tygodni.

Nawroty żylaków

Nawrotowe żylaki występują u 40-60% operowanych chorych, a ich częstość wzrasta wraz z upływem czasu. Aż 20% procent wszystkich operacji wykonuje się z powodu nawrotowych żylaków. Nawrót żylaków zależy głównie od postępu choroby — operacja nie zawsze leczy patologię, a często tylko jej konsekwencje. Nawrotowi sprzyjają czynniki genetyczne i styl życia. Udział poszczególnych przyczyn nawrotów żylaków szacuje się następująco:

…po strippingu żyły odpiszczelowej

W badaniu chorych badanych po 5 latach od operacji najczęstsze przyczyny nawrotu żylaków to:

• niewydolność fragmentu dorzecza żyły odpiszczelowej — u 83% chorych
• niewydolność perforatorów — u 15% chorych
• niewydolność zastawek żył głębokich — u 12% chorych
• postępująca niewydolność żyły odstrzałkowej — u 10% chorych
• neowaskularyzacja w okolicy pachwiny — u 8% chorych

Neowakularyzacja to rozrost drobnych naczyń żylnych, które rozwijają się po podwiązaniu i odcięciu żyły odpiszczelowej. Z czasem sieć tych naczyń jest na tyle duża, że stają się problemem kosmetycznym. Gdy połączą się z pozostawionym niewydolnym fragmentem którejś z żył układu powierzchownego, rozwijają się jeszcze intensywniej.

…po podwiązaniu żyły odpiszczelowej

• niewydolność żyły odpiszczelowej — u 69% chorych
• niewydolność żyły odstrzałkowej — u 29% chorych
• niewydolność perforatorów — u 26% chorych
• niewydolność żył głębokich — u 26% chorych

…po operacjach żyły odstrzałkowej

• zbyt długi kikut żyły odstrzałkowej — 42% chorych
• niewydolne perforatory — u 23% chorych
• niewydolny pozostały pień — u 16% chorych
• nieusunięta żyła odstrzałkowa — u 14% chorych
• niewłaściwe miejsce nacięcia lub odtworzone miejsce podwiązania żyły odstrzałkowej — u 13% chorych

Przygotowanie do operacji

Badanie ogólne

Oprócz badań ogólnych niezwykle ważne są badania diagnostyczne układu żylnego. Samo rozpoznanie żylaków jest relatywnie proste, ale należy określić charakter i przyczynę niewydolności żylnej: stopień niewydolności żył powierzchownych i głębokich, miejsca niewydolnych zastawek lub obecność zapalenia żył.

Należy starannie obejrzeć okolice goleni (zwłaszcza w przypadku bardziej zaawansowanych stadiów choroby), sprawdzić tętno na tętnicach kończyn dolnych, a razie wątpliwości przepływ krwi w tętnicach.

Badanie ultrasonograficzne

Najbardziej przydatne i dokłade badanie, pozwalające na ocenę przyczyny występowania żylaków, ich topografii, rozległości, wydolności i drożności pni żylnych układu powierzchownego i głębokiego. Trudno wyobrazić sobie, by chirurg przystępował do operacji bez jego przeprowadzenia.

Na podstawie USG można przed operacją zrobić ‘mapę’ przebiegu niewydolnych żył i oznaczyć je niezmywalnym pisakiem na skórze. Ułatwia to podczas operacji ich odnalezienie i miejsca przecieku krwi z układu głębokiego do powierzchownego.

W dniu operacji

Profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna. Stosuje się ją tylko w wybranych przypadkach, najczęściej u chorych z owrzodzeniem żylnym.

1. Kąpiel.
2. Ogolenie owłosienia w pachwinie.
3. Zaznaczenie przebiegu żylaków na skórze niezmywalnym pisakiem.
4. U chorych z owrzodzeniem żylnym — zmiana opatrunku.
5. Transport na salę operacyjną.

Po operacji

Ogólne zasady postępowania po operacji:

• walka z bólem,
• jak najszybsze uruchomienie [mobilność chorego umożliwienie chodzenia w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich],
• codzienna zmiana opatrunków,
• usunięcie szwów (zwykle do tygodnia po operacji),
• kompresjoterapia (co najmniej przez 4 tygodnie),
• akceptacja krwiaka, bólów i ewentualnych zaburzeń czucia,
• kontrola USG po 2–6 miesiącach,
• zmiana stylu życia i działania profilaktyczne zmniejszające dynamikę rozwoju choroby.

Profilaktyka heparyną drobnocząsteczkową jest zwykle stosowana tylko w wybranych przypadkach u chorych z ryzykiem wystąpienia zakrzepicy: otyłych, w podeszłym wieku, po przebytym zapaleniu żył, z żylakami na drugiej nodze czy ograniczoną sprawnością ruchową.

Od pracy należy wstrzymać się przez co najmniej 2–3 tygodnie. W pierwszym tygodniu 19% chorych wymaga od lekarza prowadzącego lub rodzinnego jakiejś porady. Po dwóch tygodniach żadnych dolegliwości nie zgłasza już 38% chorych. Najczęstszym okresem absencji chorobowej są 4 tygodnie.