Zakrzepica żylna

Zwana również żylną chorobą zakrzepowo-zatorową

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych stanowi poważny problem z dwóch powodów:

  1. możliwość wystąpienia zatoru do tętnicy płucnej z żył kończyn dolnych, często kończącym się nagłym zgonem;
  2. poważne konsekwencje przebytej zakrzepicy: rozwój przewlekłej niewydolności żylnej i ryzyko nawrotu zakrzepicy.

Zakrzepica żył głębokich występuje z częstością 160 na 100.000 mieszkańców na rok, zator tętnicy płucnej nie kończący się zgonem u 20 na 100.000 osób, a zator tętnicy płucnej zakończony zgonem 50 na 100.000 mieszkańców. W Polsce corocznie stwierdza się ponad 50.000 zachorowań na zakrzepowe zapalenie żył głębokich i 20.000 zatorów tętnicy płucnej.

Ponieważ bezobjawową zatorowość tętnicy płucnej stwierdzono w ok. 50% przypadków zakrzepicy żył głębokich, uznano ją za integralną część obrazu tej choroby i stąd zakrzepicę nazywa się też „żylną chorobą zakrzepowo-zatorową” (ŻChZZ).

W 80% przypadków miejscem formowania materiału zatorowego są żyły głębokie kończyn dolnych. Zdecydowanie rzadziej proces ten zachodzi w układzie żylnym kończyn górnych czy prawej części serca. Zależnie od lokalizacji zmian, zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych dzieli się na dystalną — obejmującą układ żył głębokich goleni — oraz zakrzepicę proksymalną — obejmującą segment podkolanowo-udowo-biodrowy.

Przyczyny

Prawdopodobieństwo powstania zakrzepicy żylnej wzrasta, jeśli występują tak zwane czynniki ryzyka zakrzepicy.
Zgodnie z założeniami triady Virchowa można je przypisać do trzech grup:

Wzrost krzepliwości krwi

  • Okres okołooperacyjny
  • Nowotwory
  • Ciąża
  • Nikotynizm
  • Doustne środki antykoncepcyjne
  • Hormonalna terapia zastępcza
  • Inne sterydy
  • Zespół nerczycowy
  • Odwodnienie
  • Czerwienica
  • Zespoły antyfosfolipidowe
  • Czynnik V Leiden
  • Niedobory białka C i S i antytrombiny AT III

Zastój żylny

  • Unieruchomienie
    • okołooperacyjne
    • obłożnie chorzy
    • okołoporodowe
    • porażenia i niedowłady (zwłaszcza u chorych z żylakami)
    • torbiel Backera
    • znieczulenie
  • Przywiązanie do długotrwałego siedzenia lub leżenia
  • Skrajna otyłość
  • Zespół Cocketta
  • Ucisk z zewnątrz (np. w zespole usidlenia w dole podkolanowym, torbiel Backera)
  • Długotrwała podróż samolotem

Uszkodzenie ściany żyły

  • Uraz naczynia
  • Kaniulacja naczynia
  • Przebyty proces zapalny żyły
  • Zakażenie

Dodatkowym czynnikiem jest wiek — ryzyko wystąpienia ŻChZZ dla osób powyżej 60 roku życia jest dziesięciokrotnie wyższe niż dla młodszej grupy wiekowej.

Ważnym zagadnieniem jest ŻCZZ rozwijająca się w związku z ciążą. Zator tętnicy płucnej jest wiodącą przyczyną zgonów kobiet w okresie okołoporodowym, a problem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dotyczy ok. 0,1% wszystkich ciężarnych i wzrasta wraz z wiekiem matki. Przybywa także dowodów, że zaburzenia krzepnięcia mogą być odpowiedzialne za poronienia, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu lub zaburzenia jego wzrostu.

Objawy

Typowymi objawami zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest ból, zasinienie i obrzęk kończyny. Występują też podwyższona temperatura kończyny, podwyższone napięcie podpowięziowe (objaw Mozesa), bolesność wzdłuż przebiegu zajętych naczyń oraz w zakresie mięśni goleni. W ok. 20% przypadków można stwierdzić ból podudzia przy grzbietowym zgięciu stopy (objaw Homansa) a także bolesność przyśrodkowej krawędzi sklepienia stopy (objaw Payera). U niektórych chorych pojawia się stan podgorączkowy lub wzmożone wypełnienie żył powierzchownych.

Zakrzepica kończyn dolnych

Zakrzepica żył biodrowych

Charakterystyczne jest poszerzenie się żył w okolicy nadłonowej w przypadku zakrzepicy żył biodrowych. Stanowią one wówczas drogę krążenia obocznego do żył biodrowych strony przeciwległej. W skrajnie rozległych przypadkach kończyna może być chłodna i blada (phlegmasia alba dolens) lub zasiniona (phlegmasia cerulae dolens), są to stany rzadkie lecz wiążą się z zagrożeniem życia kończyny.

Warto podkreślić, że objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich wystepują u jedynie 50% chorych. U pozostałych chorych jej pierwszym przejawem mogą być objawy zatorowości płucnej: duszność i ból w klatce piersiowej, krwioplucie, a w przypadkach poważnej zatorowości — tachykardięhipotonię, przepełnienie żył szyjnych, sinicę z nagłym zatrzymaniem krążenia włącznie. Niestety, mniej niż połowa zatorów tętnicy płucnej jest rozpoznawana przed zgonem pacjenta.

Z drugiej strony często ma miejsce fałszywe rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich. Jest ona mylona z zaostrzeniem się przewlekłej niewydolności żylnej (w tym zespołu pozakrzepowego), infekcjami skóry i tkanki podskórnej, obrzękiem limfatycznym, zmianami pourazowymi, stanami zwyrodnieniowymi układu kostno-stawowego oraz dolegliwościami związanymi z patologią nerwu kulszowego.

Diagnostyka

W związku z trudnościami rozpoznania ŻChZZ na podstawie badania klinicznego, dużą rolę w diagnostyce odgrywają badania dodatkowe. Warto podkreślić, że jedynie ok. ¼ wstępnych rozpoznań klinicznych zakrzepicy żylnej jest potwierdzana metodami obiektywnymi.

Poziom D-dimerów

D-dimery to produkty rozpadu fibrynogenu, który zawsze ma miejsce w zakrzepicy. Badanie poziomu D-dimerów wykazuje 80 — 90% czułość, ale niską specyficzność — nawet 50% zdrowych osób jest identyfikowanych jako chorzy. Do podwyższenia poziomu D-dimerów dochodzi bowiem również w innych sytuacjach: po urazach, w okresie okołooperacyjnym, u osób starszych, z miażdżycą, w czasie ciąży, u chorych z nowotworami.

Z tego względu dodatni wynik badania nie pozwala wnioskować o wystapieniu zakrzepicy, ale powinien skłaniać do wykonania dalszych badań.

Flebografia (angiografia żył)

Polega na podaniu środka kontrastowego do żył badanej kończyny przez żyłę grzbietu stopy. Serie zdjęć radiologicznych pozwalają uwidocznić wypełnienie żył i ich gałęzi w poszczególnych segmentach. Do niedawna była złotym standardem (szczególnie jeśli chodzi o rozpoznawanie zakrzepicy w obrębie żył goleni), dziś ustępuje jednak miejsca badaniu USG.

Jest to badanie inwazyjne, bolesne, stosunkowo drogie i mogące samo (u 1 — 2% badanych chorych) wywoływać zakrzepicę żył głębokich. Nie można go też wykonywać u kobiet w ciąży.

Badanie ultrasonograficzne

Odgrywa zasadniczą role w diagnostyce zakrzepicy. Po umieszczeniu głowicy nad badaną żyłą wykonuje się nią delikatyny ucisk tkanek w kierunku głębszej ściany żyły. W przypadku drożnej żyły spowoduje to zbliżenie się jej przeciwległych ścian, a niemożność uzyskania tego zbliżenia sugeruje obecność skrzepliny. Diagnozę można potwierdzić obserwując przepływ krwi w świetle żyły. Szczególnie niepokojące jest, gdy odnalezione czoło skrzepliny rusza się faliście w świetle żyły — przemawia to za możliwością oderwania się go od pozostałej masy zakrzepu.

Dla bliższych sercu części kończyny czułość i specyficzność badania wynszą ok. 96%, wiarygodność maleje natomiast w dalszych częściach kończyny. W przypadku ciąży badanie ultrasonograficzne jest utrudnione i mniej wiarygodne, gdyż segmenty najczęściej ulegające zakrzepicy są w dużej mierze poza zasięgiem obrazowania.

W porównaniu do flebografii, badanie ultrasonograficzne nie daje co prawda „mapy” układu żylnego, ale wnosi wiecej informacji o dynamice przepływu krwi (tzw. hemodynamicznych), pozwala uwidocznić nawet przyścienną skrzeplinę i pozwala określić wiek skrzepliny, co jest bardzo pomocne w wyborze metody leczenia. Jest nieinwazyjne i znacznie tańsze. Ze względu na te zalety jest podstawowym badaniem diagnostycznym.

Badania zatorowości płucnej

Najczęściej wykonywane EKG i RTG klatki piersiowej mogą jdynie sugerować możliwość wystąpienia zatorowości płucnej. Również scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc pozwala stwierdzić wysokie prawdopodobieństwo zatorowości tylko u 30% chorych.

Dużo ważniejsze jest badanie ultrasonograficzne serca — włącznie z echokardiografią przezprzełykową. Wprowadzenie tomografii spiralnej pozwoliło osiągnąć zbliżoną do 100% czułość i specyficzność w wykrywaniu poważnej zatorowości.

Arteriografia (angiografia tętnic) polega na podaniu kontrastu do tętnicy i następnie uwidocznieniu go na zdjęciu RTG. Pozwala na uwidocznienie ewentualnego defektu perfuzji w tętnicach płucnych. W odróżnieniu od naczyń dużego kalibru, rozpoznanie zatorowości drobnych naczyń jest jednak zazwyczaj trudne. Ze względu na niewielką dostępność oraz inwazyjny i obciążający pacjenta charakter badania, nie jest wykonywana powszechnie.

Angio-KT, tomografia komputerowa płuc po dożylnym podaniu środka kontrastowego, jest teraz wykonywana najczęściej i odgrywa taką samą rolę jak arteriografia. Równie czuła i specyficzna jak angiografia. Jest dostępna w coraz liczniejszych pracowniach tomografii komputerowej.

Przebieg choroby

Miejscem tworzenia się skrzeplin w kończynach dolnych są miejsca, w których dochodzi do zawirowania krwi żylnej, a więc w okolicy zastawek i rozgałęzieniach żył. Punktem wyjścia zakrzepicy są najczęściej żyły goleni, skąd rozwija się dalej. Powstała skrzeplina może ulec:

  • Całkowitemu rozpuszczeniu przez naturalny proces fibrynolizy. Nie stanowi wówczas zagrożenia dla pacjenta. Dochodzi do tego najczęściej w żyłach mniejszego kalibru. Objawy choroby pojawiają się zaledwie u 50% tej grupy chorych, a częstość zatorowości szacuje się na 1 — 5% kończyn.
  • Organizacji (zwłóknieniu), co może spowodować niedrozność żyły objętej procesem zakrzepowym. Towarzyszy temu często przedłużanie się skrzepliny w kierunku obwodowym. Dopiero po 5 — 10 dniach przytwierdza się do ściany żyły; fragmenty słabo przyklejone do ściany grożą odrywaniem się od głównej masy i wędrowaniem ze strumieniem krwi.
  • Rekanalizacji, czyli wytworzeniu się w skrzeplinie nowych kanałów przepływu, co świadczy o postępującym procesie rozpuszczania się skrzepliny.

Zapobieganie

Biorąc pod uwagę ryzyko zatorowości płucnej oraz odległe następstwa związane z wystąpieniem zakrzepicy żylnej należy podkreślić wagę stosowania profilaktyki ŻCZZ:

  • stosowanie heparyn w okresie okołooperacyjnym,
  • stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych,
  • przerywanego masażu pneumatycznego,
  • wczesnego uruchamiania chorych po zabiegach.

Leczenie

Standardem leczenia chorych z zakrzepicą żylną jest podawanie heparyny drobnocząsteczkowej lub rywaroksabanu. Zaleca się wczesne uruchamianie [możliwość chodzenia] pacjentów z jednoczesnym stosowaniem kompresjoterapii. Leczenie heparynami należy kontynuować przez 5 — 10 dni, choć nie ma szczegółowych jednoznacznych danych określających długości leczenia tym sposobem. Przez ostatnie dwa — trzy dni równolegle z podawaniem heparyn należy rozpocząć nasycanie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, pochodnymi kumaryny. Decydując się jednak na długotrwałą terapię tymi lekami, należy mieć na uwadze możliwość powstawania osteoporozy.

W ostatnich latach coraz więcej zwolenników znajduje ambulatoryjne (nieszpitalne) leczenie zakrzepicy. Jednak bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji są objawy sugerujące zatorowość płucną oraz masywny obrzęk kończyny. Hospitalizowani chorzy są kwalifikowani do następujących sposobów leczenia:

Leczenie trombolityczne
Podanie przez cewnik leków rozpuszczających skrzeplinę bezpośrednio do skrzepliny. Zalecane jedynie u chorych z masywną zatorowością płucną, których stan nie ulega poprawie po wstępnym leczeniu heparyną.
Embolektomia tętnicy płucnej
Usunięcie skrzepliny z tętnicy płucnej za pomocą cewnika. Jedynie w przypadkach ostrej niewydolności krążenia.
Trombektomia operacyjna
Usunięcie skrzepliny przez nacięcie i wyciągnięcie cewnikiem z balonikiem. Jedynie w przypadkach siniczego obrzęku kończyny. Pełna procedura operacyjna ze znieczuleniem podpajęczynówkowym (wkłucie pomiędzy kręgami).
Trombektomia przezskórna
Odessanie skrzepliny ze światła żył za pomocą cewnika wprowadzonego do żyły przez nakłucie skóry (zamiast większego nacięcia jak w przypadku trombektomii operacyjnej). Zabieg przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym, ale niestety bardzo kosztowny.
Stały lub czasowy filtr żyły głównej dolnej
U pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia antykoagulacyjnego oraz w przypadkach nawrotów zatorowości płucnej pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia środkami przeciwkrzepliwymi. Zabieg obniża częstość występowania zatorowości, ale długofalowo może przyczyniać się do nawrotów zakrzepicy.

W chwili obecnej nie podlega dyskusji konieczność stosowania profilaktyki po przebytej zakrzepicy żył głębokich. Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących zalecanego czasu jej kontynuowania, ale zaprzestanie profilaktyki po trzech miesiącach od zakrzepicy wiąże się z ok. 17% ryzykiem jej nawrotu w ciągu 2 lat i wzrasta do 30% w ciągu 8 lat obserwacji. Sugeruje się jej kontynuowanie:

  • przez 3 miesiące jeśli czynniki, które prawdopodobnie przyczyniły się do wystąpienia zakrzepicy (np. unieruchomienie, zabieg operacyjny) przestały oddziaływać;
  • długoterminowo w przypadku kolejnych epizodów zakrzepicy czy utrzymujących się czynnikach ryzyka;
  • przez 6 miesięcy w pozostałych przypadkach.

Kobietom w ciąży nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów jako profilaktyki nawrotów zakrzepicy — ich podawanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych. Po porodzie można jednak rozpocząć ich przyjmowanie, gdyż nie dostają się one do mleka matki. Zaleca się kontynuację takiego leczenia do 6 — 12 tygodni po porodzie.

Obok problemów związanych z nawrotami zakrzepic warto zwrócić uwagę na rozwój zespołu pozakrzepowego i przewlekłej niewydolności żylnej. Różnego rodzaju dolegliwości związane z przebytą zakrzepicą mogą dotyczyć aż 75% pacjentów.

Więcej o przewlekłej niewydolności żylej i jej relacji do ŻChZZ możesz przeczytać tutaj.

Podziel się z innymi

Dodaj komentarz