Przewlekła niewydolność żylna

Choroba zwana „żylakami” dotykająca 50% mężczyzn i 65% kobiet

Przyczyny

Niewydolność żylna powstaje na skutek uszkodzenia żył — naczyń krwionośnych odpowiedzialnych za transport krwi z nogi do serca. Aby krew mogła płynąć od stopy „ku górze” (do serca), żyły muszą posiadać sprawne zastawki żylne. Są to twory w świetle żyły działające podobnie jak wentyl — przepuszczają krew tylko w jedną stronę, w kierunku serca. Gdy dochodzi do ich uszkodzenia, część krwi cofa się, zalega w żyłach i rozciąga je, co utrudnia ich prawidłową pracę.

Konsekwencją nadciśnienia żylnego jest działanie destrukcyjne na ścianę żyły (np. rozkład kolagenu i utrata sprężystości) oraz uruchomienie procesów obronnych organizmu, na przykład syntezy makromolekuł matrycy pozakomórkowej ściany żył. W jej wyniku dochodzi do wzrostu zawartości proteoglikanów i glikozaminoglikanów oraz hialuronianu. Szczególnie niekorzystny jest wzrost stężenia hialuronianu mającego wybitną zdolność zatrzymywania wody (nawet wielomilionową wielokrotność swojego własnego ciężaru). Jego pewna ilość dostaje się także do przestrzeni pozaczyniowej a potem wędruje drogą naczyń limfatycznych. Powoduje to nadmierne nagromadzenie wody także w tych przestrzeniach i uczucie ciężkości nóg. Niekorzystną właściwością hiarunionanu jest także jego łatwy rozpad, który stymuluje… dalszą produkcją hialuronianu. Destrukcyjne działanie na kolagen osłabia nie tylko ścianę żył, ale także zastawki, których nieszczelność powoduje refluks żylny i dalszy wzrost nadciśnienia żylnego — i tu mechanim zatacza pełne koło.

Żylaki rozwijają się 4-krotnie częściej u kobiet. Do ich rozwoju predysponują ponadto:

• stojący lub siedzący charakter pracy,
• mała aktywność ruchowa,
• przebyte ciąże,
• otyłość,
• leki hormonalne,
• palenie papierosów,
• zakrzepice żylne.

Niewydolność żylna jest chorobą dziedziczną — ryzyko zachorowania jest większe u osób, u których choć jedno z rodziców miało żylaki.

Objawy i przebieg choroby

Mniej sprawna praca zastawek powoduje tworzenie się żylakowato poszerzonych naczyń żylnych widocznych na skórze. Poszerzeniu mogą ulec żyły od najdrobniejszych żył śródskórnych, przypominających wyglądem pajączki, poprzez grubsze, przeświecające przez skórę, niebiesko zabarwione żyły śródskórne. Zmiany żylakowate większych pni żylnych widoczne są w postaci wybrzuszonych ponad poziom skóry, miękkich przy dotyku, czasami krętych naczyń. W tym okresie chorobie nie towarzyszą poważniejsze dolegliwości, i decyzja o zgłoszeniu się do leczenia zależy głównie od poziomu poczucia estetyki.

Gdy uszkodzeniu ulegają duże żyły, pojawiają się obrzęki — narastające głównie w godzinach wieczornych a ustępujące po nocy. Bóle nóg mogą być uogólnione, obejmujące całą kończynę, lub przebiegać wzdłuż żył. Z czasem dochodzi uczucie ciężkości nóg ustępujące po kilkuminutowym odpoczynku z nogami uniesionymi powyżej poziomu serca.

W okolicy nad kostkami mogą pojawić się brązowe plamy, które nie leczone przechodzą w dalsze zmiany skórne: jej ścieńczenie lub stwardnienie, miejscowe zapalenie, ubytek skóry o charakterze owrzodzenia. Towarzyszą im swędzenie, kłucie, parestezje, uczucie palenia lub parzenia, kurcze mięśni nóg.

Postęp choroby prowadzi do nasilającego się bólu nóg, rozwoju żylaków, obrzęku, nawracających stanów zapalnych żył, krwotoku z żylaków i zmian troficznych skóry.

Diagnostyka

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej jest łatwe w stadium rozwoju żylaków. Postawi je lekarz na podstawie wywiadu i oględzin kończyn (badania fizykalnego).

Aby uzyskać więcej informacji na temat przyczyny i zaawansowaniu choroby oraz aby móc zdecydować o wyborze sposobu leczenia, wykonuje się badanie ultrasonograficzne żył powierzchownych i głębokich. Na jego podstawie można odnaleźć odcinek żyły z niewydolnymi zastawkami oraz ocenić czy w żyłach nie znajduje się skrzeplina blokująca odpływ krwi.

Następstwa: zmiany naczyniowe

Powstanie żylaków jest objawem niewydolności żył układu powierzchownego u 60 — 80%, a głębokiego u 10 — 20% chorych. Żylaki mają wiele postaci, począwszy od mniej do bardziej zaawansowanych:

1. venectazje i/lub żyły siatkowate;
2. żylaki bez innych objawów klinicznych lub powikłań;
3. żylaki z towarzyszącymi, niezbyt nasilonymi powikłaniami (np. zmianami skórnymi);
4. żylaki ze znaczną niewydolnością żył układu powierzchownego i/lub głębokiego (z poważnymi powikłaniami takimi jak zapalenie żył, krwawienie, zmianami skórnymi);
5. obraz przewlekłego nadciśnienia żylnego i nasilonych zmian skóry (np. lipodermatosclerosis);
6. obraz przewlekłego nadciśnienia żylnego z niewielkim (< 1cm²), pierwszym owrzodzeniem żylnym;
7. z dużym lub nawracającym owrzodzeniem żylnym.

Poniżej opisuję tylko dwie pierwsze postaci.

Postać venectazji lub żył siatkowatych

Poszerzone, czerwono lub niebiesko zabarwione drobne żyłki określa się mianem venectazji lub teleangiectazji. Są to żylaki rozwijające się z żył podbrodawkowatych skóry właściwej. Mogą pojawiać się jako pojedyncze żyłki, częściej jednak występują w skupiskach, tworząc krzaczaste rozgałęzienia. Miejscem najczęstszego ich występowania jest boczna powierzchnia uda i dół podkolanowy; w okolicy kostki mogą układać się w promieniście — ten charakterystyczny układ zyskał sobie określenie corona phlebectatica.

Żyły siatkowate to żylaki żył większego kalibru (ok. 2 — 4 mm). Mają dłuższy przebieg niż teleangiectazje. Swoją nazwę zawdzięczają układowi: często rozgałęziają się na żyły podobnego kalibru, które łączą się ze sobą tworząc jak gdyby oczka sieci. Na bocznej stronie uda często spotyka się charakterystyczny układ żył siatkowatych i venectazji: rozpoczyna się on na wysokości kolana długim odcinkiem żyły siatkowatej, która biegnie ku górnej części uda zataczając tam szeroki łuk, od którego odchodzą venectazje.

Venectazje i żylaki siatkowate mogą rozwijać się bez obecności nadciśnienia żylnego. Mają wówczas znaczenie głównie kosmetyczne. U pozostałych chorych stanowią jeden z objawów niewydolności zastawek żył w układzie powierzchownym lub głębokim, i stąd prawidłowa diagnostyka całego układu żylnego jest kluczowa dla dobrania odpowiedniego leczenia.

Postać żylaków kończyn dolnych bez innych objawów klinicznych lub powikłań

Żylakowatej przebudowie mogą ulegać także żyły kalibru większego niż żyły siatkowate, w tym nawet pnie żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. W początkowym etapie rozwoju zmianom ulegają dopływy głównych pni układu powierzchownego, a następnie same pnie tych żył.

Żylaki żyły odpiszczelowej występują aż u 90% chorych z żylakami. Poszerzeniu i żylakowatej przebudowie może ulec każdy jej fragment bądź cała żyła. O zaawansowanej, długo trwającej niewydolności żyły odpiszczelowej świadczą rozległe żylaki na tylnej powierzchni goleni. Żylaki żyły odstrzałkowej występują u ok. 5% chorych. Poszerzone żylakowato mogą być również niewydolne perforatory (miękkie uwypuklenia widoczne zwłaszcza w pozycji stojącej). Żylaki występujące w okolicy nadłonowej mogą pojawić się jako żylaki żyły nabrzusznej lub jako żylaki wtórne będące konsekwencją niedrożności żyły biodrowej.

Następstwa: obrzęki

Więcej o obrzękach możesz przeczytać w osobnym artykule.

Obrzęki występują u około 50% chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Obrzęk to zwiększenie objętości kończyny spowodowanej zaburzeniem odpływu krwi lub płynu pozakomórkowego. Początkowo pojawiają się w okolicy kostek, ale z czasem granica ich występowania przesuwa się ku górze. Stają się wyraźniejsze, coraz bardziej nasilone i coraz trudniej ustępują po odpoczynku.

Chorzy z obrzękami w przebiegu PNŻ skarżą się, że nasilają się one wyraźnie w miesiącach letnich. Po kilku latach w miejscu występowania obrzęku pojawia się zgrubienie skóry. Przebieg choroby może prowadzić do uszkodzenia także układu limfatycznego i obrzęk u tych chorych ma wówczas charakter mieszany, żylno-limfatyczny.

Należy pamiętać, że obrzęki często występują także w innych stanach klinicznych (np. w przebiegu niewydolności nerek, niewydolności krążenia, niewydolności wątroby, w przebiegu schorzeń układu kostno-stawowego, niewydolności tarczycy). Dlatego również i tu prawidłowa diagnoza jest podstawą prawidłowego i skutecznego leczenia.

Następstwa: zmiany skórne

Charakterystycznym miejscem dla występowania zmian skórnych w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej jest okolica powyżej kostek zwana ‘okolicą getrową’. U większości chorych najbardziej nasilone zmiany pojawiają się na przyśrodkowej powierzchni goleni. Ich charakter zależy od stopnia niewydolności żylnej i czasu trwania choroby. Obraz kliniczny zmian skórnych jest różnorodny: od przebarwień, przez stany zapalne i zanikowe, aż do trudno gojącego się owrzodzenia.

Najwcześniej pojawia się nadmierna pigmentacja skóry. Powodują ją złogi hemosyderyny (powstające po rozkładzie hemoglobiny erytrocytów wynaczynionych z powodu nadciśnienia żylnego), które tworzą drobne, brązowe plamki mające tendencję do zlewania się w jednolite obszary w okolicy nad kostkami. Ich intensywność narasta aż do typowego, ciemnobrązowego zabarwienia. Pogłębianiu się intensywności barwy może towarzyszyć przesuwanie się granicy tego obszaru ku górze.

Kolejnym etapem są zmiany zanikowe skóry i tkanki podskórnej. Przebudowa skóry zmierza w kierunku jej ścieczenia i rozroście tkanki łącznej, przez co traci ona swoją elastyczność. Zaciera się granica pomiędzy skórą i tkanką podskórną, a cały ten obszar staje się zwłókniały i twardy. Zanika tkanka tłuszczowa, która jest stopniowo zastępowana przez tkankę łączną (lipodermatosclerosis). Tak zmieniona okolica staje się podatna na urazy i infekcje. Do zmian troficznych dołącza się wówczas proces zapalny skóry o charakterze dermatitis. W miejscach zmian skórnych pojawiają się miejscowe odczyny alergiczne oraz zapalenie naczyń limfatycznych.

Postępujący proces powoduje powstanie włóknistego pierścienia nad kostkami zaciskającego cały obwód goleni — tak, że kończyna zaczyna przypominać odwróconą butelkę szampana lub nogę od pianina. Na skórze pojawiają się blade miejsca w których doszło do zaniku naczyń krwionośnych (atrophie blanche).

Następstwa: owrzodzenia żylne

Owrzodzenia żylne uznawane są za najbardziej zaawansowane stadium przewlekłej niewydolności żylnej. Powstają już po upływie 2 — 5 lat trwania choroby, ale mogą wystąpić nawet w krótszym czasie. Występują dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Do ich rozwoju predysponuje nawet drobny uraz okolicy zmienionej troficznie, w którym proces gojenia jest znacząco upośledzony na skutek zaburzeń odżywczych skóry. Charakterystycznym umiejscowieniem jest więc okolica nad kostką, choć owrzodzenia spotyka się również w innych miejscach goleni. Nie leczone szerzą się ku górze i na boki. Zazwyczaj nie są głębokie i nie dochodzą do powięzi. Ich powierzchnia jest nieregularna, bruzdowata, czasami widoczne są wyspy ziarniny.

Owrzodzenie zazwyczaj wykazuje pewien stopień zakażenia bakteryjnego. Oprócz typowych cech zakażenia tkanek, owrzodzeniu towarzyszy wysięk treści ropnej i wydzielanie dużej ilości włóknika. Czasami w dnie rany lub na jego brzegach widoczne są ogniska martwicy.

Cechami gojenia się owrzodzenia jest stopniowe jego oczyszczanie się — powstawanie, a następnie zlewanie się ze sobą wysp żywoczerwonej ziarniny. Kolejnym etapem jest nadpełzanie od brzegów owrzodzenia cienkiego naskórka. U chorych, zwłaszcza z rozległymi owrzodzeniami, mogą pojawić się na ich powierzchni rozrastające się we wszystkich kierunkach wyspy naskórka.

Szacuje się, że 20% owrzodzeń nie podda się wygojeniu przez okres 2 lat. Po 5 latach ten odsetek staje się co prawda mniejszy, ale i tak dotyczy aż 8% chorych leczonych z powodu owrzodzenia żylnego. Przebieg i efekty leczenia pogarsza skłonność do nawrotów owrzodzeń, którą stwierdza się u 25 — 35% chorych.

Należy również dodać, że długo trwające, nie leczone owrzodzenie sprzyja rozwojowi raka skóry (tzw. wrzód Marjolina).

Zapobieganie

Ryzyko zachorowania można zmniejszyć przez zdrowy tryb życia i inne działania wspomagające pracę żył:

• regularną aktywność fizyczną,
• odżywianie się dietą bogatą w warzywa i owoce,
• unikanie długotrwałej pozycji stojącej lub sierdzącej,
• regularne ćwiczenia mięśni kończyn,
• odpoczynek z nogami uniesionymi powyżej serca (na wysokość ok. 15 cm)

Należy również unikać:

• obcisłych ubrań,
• zakładania nogi na nogę,
• chodzenia w butach na wysokim obcasie,
• gorących kąpieli, sauny, długiego leżenia na słońcu (a po ekspozycji ochłodzić nogi zimnym prysznicem).

Osoby, które długotrwale przebywają w pozycji stojącej, powinny często wykonywać ruchy stopą (góra-dół), napinać mięśnie łydek, wspinać się na palce oraz nakładać specjalne pończochy uciskowe. Podobne ćwiczenia powinno wykonywać się podczas długiej podróży samochodem, pociągiem lub samolotem.

Leczenie

Dla uzyskania poprawy najczęściej stosuje się środki farmakologiczne, terapię uciskową i skleroterapię żylaków.

Leki mające wpływ na układ żylny dzieli się na leki mające bezpośrednie działanie na żyły (flebotropowe — najczęściej ziołowe) oraz leki wspomagające (np. przeciwzakrzepowe).

Większą skuteczność wykazuje terapia uciskowa. Prowadzi się ją za pomocą pończoch lub opasek elastycznych, które największy ucisk na nogę wywierają nad kostką, a stopniowo zmniejszający się — w wyższych częściach kończyny, dzięki czemu krew żylna z łatwością odpływa z nóg do serca. Pończochy takie hamują postęp choroby i wyraźnie zmniejszają dolegliwości wywołane niewydolnością żył. Nowoczesne produkty mają różną grubość, kolor i fakturę, i niekoniecznie oznaczają pogorszenie estetyki nogi. Pończochy dobiera lekarz indywidualnie dla każdego chorego kierując się stopniem niewydolności żylnej i na podstawie pomiarów obwodów kończyny w kilku punktach.

Skleroterapia żył to spowodowanie ich zrastania po podaniu do światła żyły leku wywołującego chemiczne podrażnienie żyły. Po podaniu zastrzyku następuje okres miejscowego stanu zapalnego żyły a następnie jej zwłóknienie i zanik. Zaletą metody jest duża skuteczność, niskie ryzyko powikłań, brak konieczności hospitalizacji i szybko obserwowane efekty estetyczne. Niestety stosuje się ją głównie w leczeniu mniejszych żylaków. (Więcej o skleroterapii możesz przeczytać tutaj.)

Chorych z bardziej zaawansowanymi żylakami kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Wybór określonego typu operacji przeprowadza się po dokładnym badaniu klinicznym i ultrasonograficznym. Leczenie chirurgiczne przeprowadzone nawet w wyspecjalizowanym ośrodku związane jest jednak z pewnym procentem niepowodzeń w postaci nawrotu żylaków (ok. 30% operowanych chorych), a także ryzykiem powikłań: zaburzeń czucia skóry stopy, obrzęku, zakrzepicy żył głębokich i zakażenia ran.