Skleroterapia polega na podaniu do światła żyły (drogą iniekcji) środka, który spowoduje jej zamknięcie. Jest zatem metodą mniej inwazyjną niż leczenie operacyjne. Zainteresowanie tą formą leczenia żylaków datuje się od dziesięcioleci. Dzięki wykorzystaniu nowoczesnych metod obrazowania żył i postępowi samej techniki skleroterapii uzyskuje się coraz lepsze efekty leczenia.

skleroterapia.jpg

Historia skleroterapii (obliteracji) żył

Początki skleroterapii sięgają XIX wieku. Przyjmuje się, że jej rozwój zainicjowało podanie do żylaka jako środka obliterującego alkoholu. Pierwszym który to wykonał był prawdopodobnie Giovanni Monteggia (1813 rok).
Alkohol wstrzyknięty do żylaka wywoływał bardzo silny stan zapalny żyły i otaczających tkanek. Zanim uzyskano efekt zwłóknienia żylaka pierwszy etap leczenia przebiegał zwykle burzliwie z silnymi bólami, obrzękiem, dużym odczynem zapalnym, a czasami wręcz z martwicą skóry. Taki przebieg leczenia nie zachęcał do szerokiego stosowania tej metody.

Dopiero w początkach XX wieku zauważono, że istnieją środki chemiczne takie jak: 5% fenol, nadchloran i chlorek żelaza czy węglan sodowy, które również wywołują efekt obliteracji żył ale wywołują mniejszą niż alkohol reakcję uboczną. Stymulowana przez nie reakcja zapalna była jednak na tyle silna, że skleroterapia pozostawała nadal w cieniu leczenia chirurgicznego.

Za punkt zwrotny przyjmuje się zastosowanie do obliteracji żył siarczanu sodowego tetradecylu- środka stosowanego do chwili obecnej ( Reiner – 1946 r.). Dopiero ten lek pozwolił na zmniejszenie dolegliwości i liczby powikłań podczas skleroterapii. Wykazywał jednocześnie dużo lepszą skuteczność niż leki stosowane do tej pory. Nic więc dziwnego, że po jego wprowadzeniu skleroterapia zaczęła zyskiwać sobie coraz więcej zwolenników.

O dalszym postępie zdecydowało spostrzeżenie Orbacha (1950 r.), że lek ten jest detergentem i daje się spienić. Tym samym można było przekształcić go z formy płynnej w postać pianki. Praktyczne zastosowanie tego faktu stało się możliwe dopiero po 45 latach, kiedy Cabrera i Monfreux w 1995 roku zauważyli, że spienienia można dokonać za pomocą przepompowywania leku, w mieszaninie z powietrzem, z jednej strzykawki do drugiej. Sposób ten pozwalał na wytworzenie pianki z siarczanu sodowego tetradecylu w warunkach ambulatoryjnych, tuż przed podaniem go do żyły. Kolejne spostrzeżenia mówiące o uzyskiwaniu lepszych wyników przy niewielkich objawach ubocznych, poszerzyły grono zwolenników tej metody leczenia i zaczęto postrzegać ją jako wręcz konkurencyjną w stosunku do leczenia operacyjnego.

Dalszy postęp w wykorzystaniu skleroterapii, do leczenia chorych z niewydolnością żylną, pojawił się wraz z rozwojem obrazowania żył metodą ultrasonografii. Pozwoliła ona nie tylko na lepszą możliwość kwalifikacji do skleroterapii, ale opracowanie nowej techniki – skleroterapii pod kontrolą ultrasonografii.

Do poprawy wyników leczenia przyczynił się także Fegan, który zmodyfikował technikę obliteracji żył. Poleca on zastosowanie, bezpośrednio po podaniu środka obliterującego do żyły, ciągłego ucisku na kończynę. Takie postępowanie znacząco zmniejsza liczbę powikłań i powoduje znacznie lepszy efekt obliteracyjny.

Technika skleroterapii

Wykonanie skleroterapii żył musi być poprzedzone wnikliwą oceną układu żył głębokich i powierzchownych. Najważniejszą rolę odgrywa obecnie badanie ultrasonograficzne z kolorowym Dopplerem. Warto podkreślić, że wykonywanie obliteracji żył bez zrozumienia patologii żylnej prowadzącej do pojawienia się objawów choroby nie może mieć miejsca. Przed podaniem leku należy się upewnić czy chory nie jest uczulony na środek stosowany do obliteracji. Przeciwwskazaniem do obliteracji żył jest też okres ciąży.

Skleroterapia za pomocą środka obliterującego w formie roztworu

Za pomocą badania ultrasonograficznego warto przed iniekcją odnaleźć i oznaczyć żyły zasilające żylaki –„punkty kontrolne”. Podanie leku właśnie do tych punktów pozwala na ograniczenie ilości środka obliterującego. Kolejnym ważnym elementem jest wybór właściwego stężenia leku. O ile wybór ten do teleangiektazji i żył siateczkowatych jest łatwy, gdyż zazwyczaj producent przygotował najniższe stężenie środka, o tyle wybór stężenia leku do żylaków większego kalibru jest trudne. Zbyt niskie stężenie nie wywoła efektu zwłóknienia żyły, zbyt wysokie – wygórowany odczyn zapalny. W Polsce najczęściej do skleroterapii używa się polidecanolu i siarczanu sodowego tetradecylu. Różnią się one budową i siłą działania. Należy pamiętać, że tetradecyl przejawia działanie około 2- krotnie silniejsze niż polidekanol, zatem należy używać go w mniejszych stężeniach niż poprzedniego.

Technika wykonania obliteracji

Istnieją różne techniki podawania leków. Dobiera się je w zależności od lokalizacji i wielkości żylaków. Jedną z podstawowych jest ułożenie chorego w pozycji horyzontalnej. Następnie kończynę z żylakami unosi się powyżej serca, tak aby opróżnić żylaki z krwi. Manewr ten zmniejszy udział skrzepu w późniejszym procesie zapalnym. Zbyt duża ilość skrzepu w żylaku po podaniu leku obliterującego, wymaga jego późniejszego nakłucia (bądź nacięcia) i opróżnienia. Niejednokrotnie jest on przyczyną braku efektu po obliteracji i wymaga powtórzenia zabiegu. Przy braku pewności czy igła znajduje się w żylaku można nogę opuścić, zaaspirować krew, a następnie unieść ją ponownie do góry i ponownie zaasiprować krew aby się upewnić czy igła znajduje się nadal w świetle żyły. Pulsacyjny lub jasnoczerwony strumyk krwi podczas aspiracji świadczy o przypadkowym wkłuciu do tętnicy i wymaga natychmiastowego wykłucia. Lek podaje się powoli, tak by nie spowodować pęknięcia cienkościennej ściany żylaka. Warto przy tym pytać chorego czy nie odczuwa bólu. Odczyn bólowy podczas iniekcji może świadczyć o perforacji żyły i wylewaniu się leku poza światło żyły. Iniekcję podaje się co pewien odcinek żyły. Odległość pomiędzy kolejnymi wkłuciami wyznacza czasami długość odcinka obkurczonej żyły – który obserwuje się pod wpływem leku. Przed zakończeniem uciska się palcem koniec dogłowowy i obwodowy obliterowanego fragmentu żyły. W miejsca te można położyć waciki z waty, a następnie kończynę owija się opaskami elastycznymi lub nakłada pończochę o stopniowanej kompresji. Bardzo ważnym elementem zabiegu jest właściwe założenie opasek elastycznych. Należy przestrzegać zasady aby zawinąć dokładnie stopę i aby ciśnienie wywierane przez kolejne obwoje opaski obniżało się od kostki „ku górze”. Co do czasu stosowania kompresji istnieją różne poglądy. Jedne zakładają, że okres 3-5 dni po zabiegu jest wystarczającym. Fegan i Hobbs są zdania, że efekt leczenia jest zdecydowanie lepszy, gdy utrzyma się kompresję przez okres 6 tygodni. Jest to okres potrzeby do uzyskania całkowitego zwłóknienia żyły. Przy stosowaniu bandaży warto podkreślić, że dla właściwego utrzymania kompresji należy powtarzać bandażowanie co 6-8 godzin.

Skleroterapia za pomocą środka obliterującego w formie „pianki”

Stosowanie tej techniki wymaga takiego samego przygotowania chorego jak w metodzie stosowania roztworu. Należy pamiętać, że wpływ spienionej formy leku na ścianę żyły jest wielokrotnie silniejszy, stąd stężenia leków obliterujących muszą być mniejsze.

Wytworzenie spienionej formy leku obliterującego

Przed podaniem leku musimy przeprowadzić płynną formę leku w postać „spienioną”. Najczęściej stosowanym sposobem na uzyskanie pianki z leku obliteracyjnego jest metoda opracowana przez Tessari’ego. Mieszaninę lek-pęcherzyki powietrza, która daje formę piany, wytwarza się przez wymieszanie porcji leku z powietrzem. Odpowiednią ilość leku nabiera się do jednej jałowej strzykawki, a do drugiej powietrze. Po połączeniu obu strzykawek kranikiem, dynamicznie przemieszcza się mieszankę z jednej strzykawki do drugiej, do momentu uzyskania pianki o gęstej konsystencji.

strzykawki-do-skleroterapii.jpg

Technika wykonania obliteracji (bez kontroli USG)

Istnieją chorzy, którzy nie wymagają posługiwania się USG podczas zabiegu obliteracji metodą „pianki”. Są to na przykład chorzy zakwalifikowani do obliteracji venectazji, pojedynczego uprzednio zidentyfikowanego i oznaczonego na skórze perforatora, długiej obocznicy którą planujemy obliterować etapami.

Wykonanie obliteracji nie rożni się wówczas od techniki jaką stosuje się przy podawaniu leku w postaci roztworu. Trudniej jednak w tej metodzie uzyskać aspirację do strzykawki krwi. Inny jest także dobór grubości igły, gdyż zbyt cienka spowoduje zmianę konsystencji leku w formę płynną w trakcie jego przechodzenia przez igłę.

Technika wykonania obliteracji (pod kontrolą USG)

skleroterapia-z-usg.jpg

Posługiwanie się podczas obliteracji żył ultrasonografią sprawia, że dokonujemy ją praktycznie pod „kontrolą wzroku”. Wystarczy bowiem ślad leku na końcówce igły aby w obrazie w prezentacji B, była ona widoczna w postaci hiperechogenicznego punktu.

Kwalifikację żył do leczenia najlepiej rozpocząć od badania chorego w pozycji stojącej. Pozwala to na dokładne określenie w USG (z kolorowym przepływem) lokalizację i przebieg żył, ich średnicę i miejsca refluksu. Dopiero po tym badaniu chory przyjmuje pozycję leżącą. Po wyłączeniu opcji kolorowego Dopplera, odszukuje się w USG patologiczną żyłę. Trzymając w jednej ręce głowicę aparatu USG a w drugiej strzykawkę z „pianką” przebija się skórę i igłę kieruje w kierunku żylaka.

igla-na-usg.jpg

Po wprowadzeniu igły do światła żyły konieczne jest zaaspirowanie krwi, gdyż dwupłaszczyznowy obraz nie gwarantuje położenia igły w świetle naczynia ( końcówka igły może „świecić” przed przednią albo tylną ścianą żyły). W momencie podawania „pianki” w świetle żyły widać zmianę wypełnienia z ciemnego na hiperechogeniczy. Po jej wypełnieniu echogenicznośc żyły zbliża się do otaczających tkanek. Obok tych miejsc są miejsca w których pianka jest jednak bardziej echogeniczna, dająca nawet rozległy cień w głąb tkanek.

Podany lek przemieszcza się wzdłuż żyły „ ku górze” gdyż pianka ma mniejszą gęstość niż krew żylna. Jednocześnie obserwuje się obkurczanie żyły wypełnionej pianką. Głowicę sondy aparatu USG przemieszcza się wzdłuż żyły aby zaobserwować do jakiej wysokości uzyskano efekt wypełnienia „pianką”. W odcinku dogłowowym, od „czoła” piany, widać fragmenty rozcieńczonej, niestablinej „pianki”, przemieszczające się ze strumieniem krwi.
Przez pewien moment widać je także w żyłach głębokich, po czym ulega ona rozcieńczeniu i odpłynięciu.

Kolejnym etapem zabiegu jest kompresjoterapia. Zasada jest podobna jak w powyżej opisanych metodach. Czas jej stosowania nie powinien być jednak krótszy od 30 dni. Niektórzy autorzy stosują, gąbki lub gaziki aby spotęgować kompresję w miejscu podania „pianki”.

Zmiany morfologiczne żyły po podaniu leku obliterującego

Celem skleroterapii jest wywołanie maksymalnego uszkodzenia śródbłonka, a jak najmniejszej skrzepliny w świetle żyły.

Etapy zmian morfologicznych żyły:

  1. uszkodzenia i złuszczenia śródbłonka
  2. świeżej skrzepliny
  3. organizacji skrzepliny
  4. wytworzenia ziarniny
  5. włóknienia i hialinizacji

Etap uszkodzenia i złuszczenia śródbłonka

Tuż po podaniu środka obliterującego do światła żyły obserwuje się obrzęk komórek śródbłonka. Już po kilku sekundach dochodzi do rozerwania ich błon komórkowych, wiązań międzykomórkowych, maceracji śródbłonka i złuszczania się komórek do światła żyły. Postępujący proces prowadzi całkowitej dezintegracji endothelium. Prowadzi do skurczu naczynia. Badania ze znakowanym izotopem siarczanu tetradecylu wykazały, że w 97% jest on wydalony w formie nieaktywnej z moczem w przeciągu 3 dni.

Etap skrzepliny

Zniszczenie śródbłonka powoduje odsłonięcie warstwy subendothelialnej kolagenu i aktywację płytek krwi. Szybko więc dochodzi do aktywacji procesu krzepnięcia tak, że wkrótce światło żyły wypełnione zostaje w mniejszym lub większym stopniu skrzepliną. Aktywacja fibrynolizy przejawia się wytwarzaniem w skrzeplinie licznych szczelin i kanałów.

Etap organizacji skrzepliny

Następny etap to okres proliferacji fibroblastów ściany żyły i infiltracji przez nie skrzepliny. Początkowo ich intensywny rozwój obejmuje odcinki obwodowe żyły i skrzepliny. Z czasem fibroblasty pojawiają się także w centralnej części skrzepu.

Etap tworzenia ziarniny

Kolejna fazą jest faza tworzenia włośniczek-kapilar i organizacji skrzepu w kierunku ziarniny.

Etap włóknienia i hialinizacji

Około 7 tygodnia od czasu podania leku obliterującego, ziarnina stopniowo zostaje zastępowana przez młodą tkankę łączną, która wypełnia większość światła żyły. Pozostają jedynie wąskie kanały i szczeliny wytapetowane endothelium. Szczeliny te stopniowo się rozrastają i stają się źródłem rekanalizacji żyły. W proces włóknienia wciągnięta zostaje także ściana żyły, przez co jej światło staje się wąskie, nieregularne. W miarę upływu czasu dochodzi do dojrzewania kolagenu i jego dalszych przemian,miejscami także w kierunku hialiny.

Działania niepożądane

Najczęściej spotykane to:

  1. odczyny alergiczne
  2. objawy przedawkowania
  3. dotętnicze podanie leku
  4. podanie leku poza światło żyły
  5. podanie leku do nerwu
  6. zapalenie żył
  7. zmiany skórne

Odczyny alergiczne

Są rzadko spotykane. Mogą wystąpić w formie reakcji miejscowych : zaczerwienia, obrzęku i swędzenia skóry w miejscu podania leku. Uogólniona reakcja może wyrazić się obrzękiem powiek, ust czy języka oraz nieznacznym skurczem oskrzeli. Wstrząs anafilaktyczny występuje niezwykle rzadko, ale należy pamiętać o takiej możliwości i wcześnie wdrożyć leczenie.

Przedawkowanie

Zbyt duża ilość leku, podana podczas jednej sesji, może prowadzić do objawów przedawkowania. Objawy przedawkowania leku obliterującego:

  • złe samopoczucie
  • bóle głowy
  • drżenie
  • uczucie bólu w klatce piersiowej
  • dyskomfort w nadbrzuszu
  • ciemnobrązowe zabarwienie moczu (hemoliza)

Dotętnicze podanie leku

Dotętnicze podanie leku, zwłaszcza do tętnicy piszczelowej tylnej przebiega bardzo burzliwie. Już w chwilę po podaniu pojawia się silny ból i objawy niedokrwienia stopy. Obszar niedokrwienia ogranicza swój zasięg, ale dochodzi do dalszego pogłębiania się go w kierunku martwicy. Szybkie podanie heparyny drobnocząsteczkowej i dextranu może mieć korzystny wpływ, ale zawsze udaje się uratować ten fragment stopy.

Pozanaczyniowe podanie leku obliterującego

Pęknięcie żyły lub pozanaczyniowe podanie leku do tkanki podskórnej może spowodować ogniskową martwicę skóry lub trudno gojące się owrzodzenie. Wygojenie się tych zmian powoduje pozostawienie po sobie szpecącej blizny, trudnej do zaakceptowania zwłaszcza wśród chorych, którzy podjęli leczenie w celach poprawy estetyki kończyn.

Podanie leku do nerwów

Najczęściej przypadkowo podaje się lek do nerwu łydkowego lub skórno-mięśniowego. Już podczas podawania chory odczuwa znaczny ból. Może on utrzymywać się jeszcze parę dni, ale zwykle nie dłużej niż tydzień.

Zapalenie żył

Jest częstym powikłaniem skleroterapii. Zwykle jest ono niewielkiego stopnia i na krótkim odcinku. Występuje zwłaszcza gdy obliteruje się duży dopływ do pnia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Najczęściej rozszerza się wstępująco, w kierunku dogłowowym od miejsca podania leku.

Zmiany skórne

  • przebarwienia
  • rozwój drobnych żyłek w okolicy wkłucia

Są niegroźnymi w sensie powikłań zmianami, ale mogą wywołać znaczny defekt kosmetyczny. Rozwój venectazji w okolicy po wkłuciu, prawdopodobnie występuje gdy w okolicy znajduje się niewydolny perforator.

Przebarwienia skóry po upływie 6 miesięcy od skleroterapii występuje u 16% chorych. W miarę upływu czasu zanika tak, że po upływie 2 lat dotyczy jedynie 5% chorych. Nie stanowi ona groźnego powikłania, ale czasami stanowi duży problem estetyczny i psychychiczny. Hiperpigmentacja jest wywołana złogami hemosyderyny w skórze. Pochodzi ona prawdopodobnie z krwinek czerwonych wynaczynionych do skóry w przebiegu procesu zapalnego żyły lub na skutek pęknięcia żyły. Największą częstość hiperpigmentacji obserwuje się podczas obliteracji żył o średnicy 0,6-1,2 mm. Często jednak obliteracja dużych pni żylnych również pozostawia po sobie brązowe zabarwienie skóry nad żyłą. Incydenty przebarwień są znacząco mniejsze gdy chory po skleroterapii stosuje kompresję przez okres 2-3 tygodni.