Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) uwarunkowany jest rodzajem patologii występującej w układzie żylnym, dynamiki rozwoju zmian, występujących zaburzeń hemodynamicznych, czasem trwania choroby oraz odczuciami subiektywnymi.

Pierwszymi obawami występowania przewlekłej niewydolności żylnej mogą być jedynie niewielkie obrzęki narastające głównie w godzinach wieczornych lub pojawienie się na skórze przebarwień albo niewielkich żyłek: venectazji lub poszerzonych żył siateczkowatych.
Charakterystyczną cechą tych obrzęków jest ich całkowite ustępowanie po odpoczynku nocnym. W tym okresie objawom klinicznym zwykle nie towarzyszą dolegliwości lub ich nasilenie jest nie wielkie, wręcz nie zauważalne dla chorego.

Dopiero z czasem może pojawić się uczucie “ciężkości nóg” ustępujące po kilku minutowym odpoczynku z nogami uniesionymi powyżej poziomu serca. Częściej w tym okresie niepokoi chorych, zwykle kobiety, strona estetyczna kończyn. Od poziomu poczucia estetyki zależy w którym okresie zmian chorzy zgłaszają się do leczenia. Postęp choroby prowadzi do rozwoju żylaków, obrzęku, nawracających stanów zapalnych żył, krwotoku z żylaków i zmian troficznych skóry.

Obraz kliniczny PNŻ tworzą zatem:

  • żylaki
  • obrzęk
  • zmiany odżywcze skóry
  • dolegliwości subiektywne takie jak ból, kurcze mięśniowe, parestezje, swędzenie lub chromanie żylne.

Żylaki

Na obraz kliniczny składają się dolegliwości związane z zaburzonym odpływem krwi z żył kończyn dolnych. Jest to całe spectrum objawów subiektywnych i obiektywnych począwszy tych związanych z występowaniem żylaków najmniejszego kalibru do najcięższych postaci choroby przebiegających z owrzodzeniami żylnymi. Obraz kliniczny warunkuje rodzaj patologii układu żylnego, czas trwania choroby, czynniki ryzyka i wpływ środowiska.

Pod względem klinicznym choroba może przebiegać pod postacią:

  1. venectazji i/lub żył siatkowatych
  2. żylaków kończyn dolnych -bez innych objawów klinicznych lub powikłań
  3. żylaków -z towarzyszącymi, niezbyt nasilonymi powikłaniami (np. zmianami skórnymi)
  4. żylaków oraz znacznego stopnia niewydolnością żył układu powierzchownego i/lub głębokiego (z poważnymi powikłaniami takimi jak zapalenie żył, krwawienie, zmianami skórnymi)
  5. obrazu przewlekłego nadciśnienia żylnego i nasilonych zmian troficznych skóry (np. lipodermatosclerosis)
  6. obrazu przewlekłego nadciśnienia żylnego z niewielkim (< 1cm2), pierwszym owrzodzeniem żylnym
  7. z dużym lub nawracającym owrzodzeniem żylnym

Obraz kliniczny chorych z venectazjami lub żyłami siatkowatymi

Poszerzone, czerwono lub niebiesko zabarwione drobne żyłki określa się mianem venektazji lub teleangiektazji. Są to żylaki rozwijające się z żył podbrodawkowatych skóry właściwej. Mogą pojawiać się jako pojedyncze żyłki, częściej jednak występują w skupiskach, tworząc krzaczaste rozgałęzienia. Mogą pojawić się w każdym miejscu ale miejscami najczęstszego ich występowania jest boczna powierzchnia uda i dół podkolanowy. Czasami zajmują rozległe przestrzenie kończyn.

W okolicy kostki mogą układać się w promieniście. Tak charakterystyczny układ zyskał sobie nawet określenie: “corona phlebectatica”.

Żyły siatkowate to żylaki żył większego kalibru (ok.2-4 mm). Mają dłuższy przebieg niż telangiektazje. Swoją nazwę zawdzięczają układowi. Często bowiem rozgałęziają się na żyły podobnego kalibru które łączą się ze sobą tworząc jak gdyby oczka sieci. Na bocznej stronie uda często spotyka się charakterystyczny układ żył siatkowatych i venectazji. Rozpoczyna się on na wysokości kolana długim odcinkiem żyły siatkowatej która biegnie ku górnej części uda zataczając tam szeroki łuk od którego od którego odchodzą venektazje (zdj. 3):

Venectazje i żylaki siatkowate mogą rozwijać się bez obecności nadciśnienia żylnego. Mają wówczas znaczenie głównie kosmetyczne. U pozostałych chorych stanowią jeden z objawów niewydolności zastawek żył w układzie powierzchownym lub głębokim. Ma to duże znaczenie dla wyboru sposobu leczenia tych chorych. U każdego chorego wymagana jest zatem dokładna diagnostyka całego układu żylnego.

Żylaki kończyn dolnych bez innych objawów klinicznych lub powikłań

Żylakowatej przebudowie mogą ulegać także żyły większego kalibru niż żyły siatkowate, a nawet pnie żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. W początkowym etapie rozwoju żylaków dorzecza tych głównych pni układu powierzchownego najczęściej pojawiają się żylaki ich dopływów potem zaś żylakowatej przebudowie ulegają także same pnie tych żył. Często spotyka się chorych którzy mają nawet rozległe żylaki dopływów przy prawidłowej szerokości żyły odpiszczelowej czy odstrzałkowej.

Żylaki żyły odpiszczelowej występują aż u 90% chorych z żylakami. Poszerzeniu i żylakowatej przebudowie może ulec każdy fragment żyły odpiszczelowej bądź cała żyła. Początkowo pojawiają się żylaki dopływów żyły odpiszczelowej na udzie lub podudziu. O zaawansowanej, długo trwającej niewydolności żyły odpiszczelowej świadczą rozległe żylaki na tylnej powierzchni goleni.

Żylaki żyły odstrzałkowej występują u ok. 5% chorych. Ze względu na powierzchowny przebieg żyły odstrzałkowej w jej dystalnym odcinku na tylnej powierzchni goleni czasami widoczne jest jej poszerzenie. U innych chorych objawem niewydolności żyły odstrzałkowej są poszerzone żyły w okolicy kostki bocznej. O niewydolności ujścia tej żyły mogą świadczyć venectazje albo żyły siateczkowate w dole podkolanowym lub na tylnej powierzchni uda w pobliżu dołu podkolanowego.

Przekształceniu w żylaki ulegają nie tylko pnie żył odpiszczelowej lub odstrzałkowej ale także ich dopływy lub połączenia pomiędzy żyłą odpiszczelową a odstrzałkową:

Poszerzone żylakowato mogą być również niewydolne perforatory. Widoczne są one jako miękkie uwypuklenia widoczne zwłaszcza w pozycji stojącej. Badając palpacyjnie można w miejscu przejścia perforatora przez powięź wyczuć miejsce zmniejszonego oporu (objaw “dziury”). Niewydolne perforatory najczęściej spotyka się po przyśrodkowej powierzchni goleni, na udzie lub rzadziej na tylnej powierzchni goleni. Ich niewydolność wiąże się często z niewydolnością żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Czasami obserwuje się rozwój żylaków od miejsca niewydolnego perforatora ku górze lub poszerzony pień żyły odpiszczelowej. Bardziej rozwinięte żylaki mogą przykrywać miejsce perforatora i maskować jego obecność.

Żylaki występujące w okolicy nadłonowej mogą pojawić się jako żylaki żyły nabrzusznej lub jako żylaki wtórne pojawiające się w przebiegu niedrożności żyły biodrowej. Stanowią one wówczas drogę krążenia obocznego do żyły biodrowej strony przeciwległej. Zawsze więc nasuwają podejrzenie uszkodzenia żyły biodrowej lub jej ucisku.

Powstanie żylaków jest objawem niewydolności żył układu powierzchownego u 60-80% chorych, a u 10-20% żył głębokich.

Obrzęk

Obrzęki występują u około 50% chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Obrzęk to zwiększenie objętości kończyny spowodowanej zaburzeniem odpływu krwi lub płynu pozakomórkowego. Jego wielkość określa się na podstawie różnicy obwodów kończyny lub zmiany jej objętości. Najprostszy pomiar to pomiar obwodów kończyny za pomocą miary krawieckiej. Aparaty służące do pomiarów obrzęku oparto o pomiar wyporności wody po włożeniu kończyny do pojemnika z wodą, o zjawisko rezonansu magnetycznego, rejestrujące zmiany objętości na podstawie zjawisk elektryczno-optycznych. Wykorzystuje się także ultrasonografy typu B o częstotliwości 20 MHz.

Obecność obrzęku w badaniu klinicznym stwierdza się obserwując odcisk palca uciskającego skórę przez okres ok. 10 sekund.

Początkowo pojawiają się w okolicy kostek. Z czasem granica ich występowania przesuwa się ku górze. Stają się wyraźniejsze, coraz bardziej nasilone i coraz trudniej ustępują po odpoczynku.

Chorzy z obrzękami w przebiegu PNŻ skarżą się, że nasilają się one wyraźnie w miesiącach letnich. Po kilku latach w miejscu występowania obrzęku pojawia się zgrubienie skóry. Przebieg choroby może prowadzić do uszkodzenia także układu limfatycznego i obrzęk u tych chorych ma wówczas charakter mieszany, żylno-limfatyczny. Komponenta limfatyczna dominuje u osób u których dochodzi do zapalenia naczyń limfatycznych. Paciorkowcowe zapalenia skóry i naczyń limfatycznych (róża) mają charakter nawrotowy prowadząc do słoniowacizny.

Należy pamiętać, że obrzęki często występują także w innych stanach klinicznych (np. w przebiegu niewydolności nerek, niewydolności krążenia, niewydolności wątroby, w przebiegu schorzeń układu kostno-stawowego, niewydolności tarczycy). Rozpoznanie ułatwia obecność towarzyszących obrzękowi także innych zmian zwłaszcza skórnych.

Zmiany odżywcze skóry

Charakterystycznym miejscem dla występowania zmian skórnych w przebiegu PNŻ jest okolica powyżej kostek zwana okolicą ‘getrową’. U większości chorych najbardziej nasilone zmiany na skórze pojawiają się po przyśrodkowej powierzchni goleni.

Charakter zmian zależy od stopnia niewydolności żylnej i czasu trwania choroby. Obraz kliniczny tych zmian jest różnorodny: od przebarwień skóry, przez stany zapalne i zanikowe skóry, aż do trudno gojącego się owrzodzenia. Najwcześniej pojawia się nadmierna pigmentacja skóry. Powodują ją złogi hemosyderyny powstające po rozkładzie hemoglobiny erytrocytów wynaczynionych z powodu nadciśnienia żylnego. Złogi hemosyderyny tworzą początkowo drobne, brązowe plamki mające tendencję do zlewania się w jednolite obszary w okolicy nad kostkami. Ich intensywność narasta aż do typowego, ciemnobrązowego zabarwienia. Pogłębianiu się intensywności barwy może towarzyszyć przesuwanie się granicy tego obszaru ku górze.

Kolejnym etapem zmian są zmiany zanikowe skóry i tkanki podskórnej. Przebudowa skóry zmierza w kierunku jej ścieczenia i rozroście tkanki łącznej przez co traci ona swoją elastyczność. Zaciera się granica pomiędzy skórą i tkanką podskórną a cały ten obszar staje się zwłókniały, twardy. Zanika również tkanka tłuszczowa, która jest stopniowo zastępowana przez tkankę łączną (lipodermatosclerosis). Tak zmieniona okolica staje się podatna na urazy i infekcje. Do zmian troficznych, dołącza się wówczas proces zapalny skóry o charakterze dermatitis. W miejscach zmian skórnych pojawiają się miejscowe odczyny alergiczne oraz zapalenie naczyń limfatycznych.

Postępujący proces tych zmian powoduje powstanie włóknistego pierścienia nad kostkami zaciskającego cały obwód goleni tak, że wytwarza się obraz “odwróconej butelki szampana” lub “nogi od pianina”. Na skórze pojawiają się blade miejsca w których doszło do zaniku naczyń krwionośnych (“atrophie blanche”).

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia żylne uznawane są za najbardziej zaawansowane stadium choroby. Powstają już po upływie 2-5 lat trwania PNŻ, ale mogą wystąpić nawet w krótszym czasie. Do jego rozwoju predysponuje nawet drobny uraz okolicy zmienionej troficznie w którym proces gojenia jest znacząco upośledzony na skutek zaburzeń odżywczych skóry.

Największe znaczenie w rozwoju owrzodzeń żylnych przypisuje się nadciśnieniu żylnemu podczas chodzenia spowodowanemu niewydolnością żył głębokich. Należy jednak pamiętać, że układ żył powierzchownych odpowiedzialny jest za powstanie owrzodzeń aż u około 50%-60% chorych.

Charakterystycznym umiejscowieniem owrzodzeń powstałych na podłożu PNŻ jest okolica zmieniona troficznie, a więc nad kostką przyśrodkową – choć spotyka się je również w innych miejscach goleni (np. w okolicy kostki bocznej). Owrzodzenie ma kształt zazwyczaj owalny. Nie leczone wykazuje tendencję do szerzenia się ku górze i na boki. W skrajnych przypadkach może objąć cały obwód goleni – “owrzodzenie okrężne”.

Owrzodzenie zazwyczaj wykazuje mniejszy lub większy stopień zakażenia bakteryjnego. Oprócz typowych cech zakażenia tkanek owrzodzeniu towarzyszy więc wysięk treści ropnej i wydzielanie dużej ilości włóknika. Czasami w dnie rany lub na jego brzegach widoczne ogniska martwicy. Owrzodzenia zazwyczaj nie są głębokie i nie dochodzą do powięzi. Ich powierzchnia jest nieregularna, bruzdowata czasami widoczne są wyspy ziarniny. Cechami gojenia się owrzodzenia jest stopniowe jego oczyszczanie się, powstawanie a następnie zlewanie się ze sobą wysp żywoczerwonej ziarniny. Kolejnym etapem jest nadpełzanie od brzegów owrzodzenia cienkiego naskórka. U chorych zwłaszcza z rozległymi owrzodzeniami mogą pojawić się na ich powierzchni rozrastające się we wszystkich kierunkach wyspy naskórka.

Pod względem dynamiki gojenia się owrzodzeń można je podzielić na owrzodzenia trudno gojące się, wymagające leczenia miesiącami i latami oraz owrzodzenia o wyraźnej tendencji do zagojenia się. Szacuje się że 20% owrzodzeń nie podda się wygojeniu przez okres 2 lat. Po 5 latach ten odsetek staje się co prawda mniejszy ale nie jest taki mały bo dotyczy aż 8% chorych leczonych z powodu owrzodzenia żylnego.

Przebieg klinicznych chorych leczonych z powodu owrzodzeń żylnych pogarsza skłonność do nawrotów owrzodzeń. Nawrót owrzodzeń stwierdza się u 25-35% chorych. Nie gojącemu się owrzodzeniu sprzyja rozwój raka skóry o czym szczególnie trzeba pamiętać w tej grupie chorych (wrzód Marjolina).

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne spowodowane przewlekłą niewydolnością żylną są wysoce subiektywnymi. Zależą bowiem nie tylko od stopnia zawansowania choroby ale także od warunków środowiskowych i kulturowych, osobowości chorego i jego potrzeb psycho-społecznych. Skala odczuć towarzyszących chorobie zaczyna się od braku akceptacji defektu kosmetycznego kończy nawet silnym bólem kończyny.

Najczęściej zgłaszane objawy to dyskomfort, uczucie ciężkości nóg, uczucie pełności w nodze lub rozpierania w goleni, nasilające się zwłaszcza w pozycji stojącej. U chorych ze zmianami troficznymi skóry może dołączyć się swędzenie skóry, kłucie, parestezje, uczucie palenia lub parzenia, kurcze mięśni nóg. Największe dolegliwości występują u chorych z owrzodzeniami żylnymi. Towarzyszy im uczucie bólu o różnym natężeniu, zwłaszcza w nocy. Odczucie bólu narasta zwłaszcza podczas zmiany opatrunku. U chorych z trudno gojącym się owrzodzeniem pojawiają się różne formy depresji do myśli samobójczych włącznie.

Niewielka grupa chorych opisuje swoje dolegliwości podczas chodzenia podobne do chromania przestankowego. Objaw ten określa się “chromaniem żylnym”. Można się go spodziewać u osób z niedrożnością żył głębokich w odcinku udowo-biodrowym, prowadzącą do znacznego upośledzenia odpływu krwi z kończyny, u chorych u których krążenie oboczne jest niewystarczające. W praktyce klinicznej objaw ten spotyka się niezwykle rzadko.

Próbą ilościowego określenia stopnia zaawansowania objawów klinicznych jest punktowa skala Likerta lub Rutherforda. Autorzy ci przypisują każdemu z objawów wartość punktową (od zera do 3 punktów) w zależności od intensywności nasilenia badanego objawu. Pozwala to na obliczanie wskaźnika klinicznego zaawansowania niewydolności żylnej. Podobną skalą jest skala wzrokowo-analogowa (visual analoque scale – VAS). Badanie polega na zaznaczaniu natężenia dolegliwości na 10 centymetrowej skali, której początek określa brak dolegliwości, a 10 centymetr jego maksymalne natężenie.