Obraz kliniczny obrzęków kończyn dolnych

Obrzęki kończyn dolnych wytępują często (w każdym wieku). Obraz kliniczny obrzęków kończyn dolnych różni się w zalezności od mechanizu go wywołującego, możliwości kompensacyjnych organizmu, czasu trwania choroby od sposobu leczenia. Najcżestsza przyczyną obrzeku są zaburzenia odpływu limfy z kończyn dolnych lub krwi zylnej.

Obraz kliniczny obrzęku limfatycznego.

Obrzęk limfatyczny wystapić może w każdym wieku. Do zaburzenia odpływu chłonki z kończyn dolnych może prowadzic szereg patologii ale obraz i przebieg kliniczny pomiomo ich istotnych różnic jest bardzo podobny. Zalezy bardziej od poziomu uszkodzenia odpływu, rozległości procesu, czasu trwania choroby, wystapienia powikłań i leczenia. Może wystąpić w formie ostrej lub przewlekłej. Przewlekłey obrzek limfatyczny wystepuje znacznie częściej niż w formie ostrej.

Obrzęk

Początkowo obrzek może być niewielkich rozmiarów i najczęściej pojawia się po raz pierwszy (początkowo) w okolicy kostki lub na przodostopiu. Nasila się w okresie lata po czym w chłodnych miesiącach może zupełnie zaniknąć. Z czasem nie zanika po nocy i staje się wyraźniejszy na stopie. Traci także swój sezonowy charakter. Proces jego narastania jest bezbolesny i powolny.

Obecność i wysokość zasięgu obrzeku na stopie czy goleni można ocenić przez próbę uciskową palcem.

Na stopie dośc charakterystycznym objawem jest tzw objaw Stemmera. Za dodatni przyjmuje się brak możliwości przez badającego ujęcia i uniesienia skóry grzbietu drugiego palca stopy. Wynika on z dużej koncentracji białka w tkance podskórnej palca i pogrubienia skóry. Należy jednak pamiętać, że ujemny test Stemmera nie wyklucza obrzeku limfatycznego.

Narastanie obrzeku na stopie powoduje z czasem jej zniekształcenie. Stopa przyjmuje wówczas charakterystyczny kształt kopyta bawołu („buffalo hump”). Dalszy postęp obrzęku powoduje zanik róznicy obwodów pomiędzy górnym a dolnym obwodem goleni. Prowadzi to do utworzenia się z goleni walca kryształem przypominającego nogę słonia. W zaawansowanych przypadkach przesuwa się ku górze obejmując także udo.

Zmiany skórne

We wczesnych okresach obrzęku limfatycznego skóra jest blada lub blado-różowa z nieznacznie podwyższoną temperaturą. W obrzękach dłużej trwających staje się twarda i gruba, traci elastyczność. Z czasem staje się coraz grubsza, dochodzi do jej przerostu, zliszajowacenia i nadmiernego rogowacenia. Niektórzy autorzy zmiany skórne prowadzące do powstawania drobnych zagłębien skóry i jej pomarszczenia określają mianem „peau d’orange” gdyż przypomina ona skórkę od pomarańcza.

Dla oddania obecności przewlekłych zmian zapalnych skóry i tkanki podskórnej, będących odpowiedzią na przewlekły zastój w układzie limfatycznym używa się okreslenia „świńska skóra”.

Przewlekły zastój w układzie limfatycznym powoduje także przerost brodawek skórnych. Jest to widoczne zwłaszcza w okolicach palców stopy. Przez skórę w miejscach tych obserwuje się wzmożone przesiakanie limfy przez skórę. Dlatego też skóra w tych miejscach podatna jest na infekcję. Częste są infekcje grzybami zwłaszcza przestrzeniach międzypalcowych. Charakterystyczne jest żółte zabarwienie paznokci – tzw. „yellow nail syndrome”. Paznokcie stają się kruche, łamliwe, znieksztalcowe, często przemieszczone. U niektórych chorych wręcz zanikają lub ulegają częstemu wypadaniu.

Infekcje

Około 25% chorych ma nawracające infekcje naczyń chłonnych i miejscowe zmiany zapalne. Najczęściej wywołane są przez streptocoki i staphylocoki, które wywołują miejscowe zapalenie skóry lub albo zapalenie naczyń chłonnych kończyny.

Zapalenie skóry (cellulitis)

Nawet niewielkie przerwanie ciągłości skóry stanowi wrota infekcji dla bakterii bytujących na skórze i rozwój stanu zapalnego. Najczęstszym czynnikiem patogennym jest Staphyloccocus aureus. Odczyn zapalny szerzy się szybko z powodu sprzyjających warunków dla rozwoju bakterii. Obejmuje także głębsze warstwy skóry.

Objawy zapalenia skóry:

  • objawy grypopodobne
  • gorączka z dreszczami
  • zaczerwienie, rumień
  • ból w miejscu zapalenia
  • swędzenie
  • nasilenie obrzęku

Zapalenie naczyń chłonnych – lymphangitis

Zapalenie naczyń limfatycznych wywołują streptokoki i staphylocoki.Z pierwotnego ogniska zapalnego zapalenie szerzy się wzdłuż naczyń limfatycznych obejmując kolejne pietra węzłów chłonnych kończyny.

Objawy zapalenia naczyń limfatycznych:

  • osłabienie, utrata apetytu, bóle głowy i mięśni
  • czerwone pasma na skórze biegnące w kierunku węzłów chłonnych – najczęściej w kierunku pachwiny
  • obrzmienie i powiększenie węzłów chłonnych
  • podwyższona temperatura i dreszcze

Róża – erysipelas

Jest szczególnym rodzajem zapalenia skóry, tkanki podskórnej i naczyń limfatycznych. Zakażenie wywołuja streptocoki hemolizujące typu B. Początek choroby jest nagły a przebieg burzliwy. Choroba zaczynać się może uczucie ogólnego rozbicia, dreszczami i wysoką gorączką – ok. 40 stopni Celsjusza. Równocześnie lub po paru godzinach na skórze pojawia się zapalenie skóry. Brzegi miejsca zapalenia są ostro odgraniczone od pozostałego, nie objętego zapaleniem obszaru skóry. Daje to charakterystyczny obraz, czasami przypominający płatki róży. W postaci pęcherzowej na skórze pojawiają się surowicze pęcherze, nieraz bardzo rozległe.

Objawy róży:

  • rolewający się na goleni obszar ostro odgraniczonego zapalenia skóry
  • wysoka gorączka z dreszczami
  • ból
  • obrzęk, powiekszenie i bolesność okolicznych węzłów chłonnych

Infekcje mają tendencje do nawrotów i pogłębiają zaburzenie odpływu limfy. Zmiany włókniejące prowadzące do niedrozności naczyń limfatycznych obejmują także węzły chłonne. Istnieje korelacja pomiędzy ilocia nawrotów róży a stopniem kliniczngo zaawansowania obrzeku. Zmiany skórne ustepują bardzo powoli. Niekiedy infekcja pozostawia za soba slad w postaci trwałych przebarwień skóry.

Zakażenia grzybicze

Do zakażeń grzybiczych predysponują sączące przestrzenie międzypalcowe i zmiany skórne palców. Sprzyja im także obniżenie naturalnej odporności skóry na infekcje. Główną przyczyną zakażeń są dermatofity ale czynnikiem wywołującym mogą być grzyby drożdżopodobne i grzyby pleśniowe. Do rzadkich należą zakażenia innymi grzybami wielokomórkowymi Scytalidium dimidiatum i hyalinum.

Objawy zakażenia grzybiczego:

  • ból, odparzenie i swędzenie skóry
  • maceracja naskórka i pękanie skóry
  • pęcherzyki ze skłonnościa do zlewania się i tworzenia zlewych ognisk wysiekowych
  • wokół ognisk wysiekowych rąbek złuszczającego się naskórka i pęcherzykami
  • wykwity rumieniowo-złuszczające się
  • wykwity hiperkeratyczne z pęknieciami

Stopień I (przedkliniczny)

W okresie tym obrzęk nie pojawia się pomimo uszkodzenia drogi odpływu limfy z kończyny. Zanim pojawi się obrzek może upłynąc wiele miesięcy a nawet lat. O takim stopniu zaawansowania można się dowiedziec tylko na podstawie limfografii lub analizy oporności bioelektrycznej (bioelectrical impedance analysis (BIA). W obrazie limfo graficznym można uwidocznic uszkodzenienie fragmentów naczyń limfatycznych lub nawet głównych węzłów chłonnych.

Stopień II

To okres w którym obrzeknięta tkanka nie jest jeszcze przerośnięta tkanką łączną. Obrzek jest więc miękki, tymczasowo odwracalny (po dłuższym uniesieniu kończyny). Wraca natomiast po ponownej pionizacji. W badaniu klinicznym dołek wywołany uciskiem palca powoli wypełnia się.

Stopień III

W tym stopniu obrzęk nie ustępuje nawet po długotrwałej elewacji kończyny. Obrzęk jest twardy, a ucisk palcem tkanek nie powoduje wgłębienia. Zmiany tkankowe zwiekszają ryzyko nasilania się obrzęku, zwłóknienia, zmian skórnch i infekcji.

Stopień IV

To najbardziej zaawansowane zmiany skóry i tkanki podskórnej. Obrzek jest dużego stopnia, obejmuje rozległe obszary kończyny i prowadzi do znacznego stopnia zniekształcenia kończyny – słoniowacizny.

Niektórzy autorzy posługuja się skalą pięciostopniową. Do V stopnia kwalifikują skrajne przypadki – chorych ze znacznego stopnia upośledzeniem funkcji kończyn. Ciężka, obrzęknięta kończyna nie pozwala chorym poruszać się. Dla jej uniesienia używają rąk. Z czasem na skutek ograniczonego treningu mięśni, zniekształcenia kończyn i zmian dużych stawów przestają się poruszać.

Podział obrzęku limfatycznego

Podział etiologiczny klasyfikuje chorych z obrzękami limfatycznymi na dwie główne grupy: obrzęk pierwotny, obrzęk wtórny. Kinmonth zauważył, że obrzęk pierwotny może ujawnić się w różnym okresie życia. Na tej podstawie dokonał podziału obrzęku pierwotnego na: wrodzony, wczesny i późny.

  • Obrzęk pierwotny
    • Wrodzony (początek przed 1 rokiem życia)
      • nie występujący rodzinnie
      • występujący rodzinnie (zespół Milroy’a)
    • Wczesny (początek między 1 a 35 rokiem życia)
      • nie występujący rodzinnie
      • występujący rodzinnie (zespół Meige)
    • Późny (początek po 35 rokiem życia)
  • Obrzęk wtórny
    • Wycięcie węzłów chłonnych lub radioterapia
    • Naciek nowotworowy
    • Infekcje (wśród nich filarioza)
    • Uraz
    • Inne

Pierwotny obrzęk limfatyczny

Pojawia się na szczęście rzadko. Badania epidemiologiczne przeprowadzone przez Rochester Group wykazały, ze występuje on z częstością 1,15 na 100000 mieszkańców w wieku do 20 roku życia. Częściej dotyczy dziewczynek. Obrzęk może być jednostronny lub obustronny. Proporcja występowania jednostronnej do obustronnej lokalizacji ma się jak 3:1. U chorych z obrzękiem obu kończyn dolnych rzadko jest jednak symetryczny. Obrzęk spowodowany jest wszelkiego typu nieprawidłowościami rozwojowymi układu limfatycznego kończyn dolnych.
Występują one pod postacią:

  • niedorozwoju (hipoplazji)
  • zaniku (aplazji)
  • przerostu (hiperplazji)

Pierwotny obrzęk limfatyczny wrodzony

Zaburzony odpływ limfy z kończyny pojawia się wcześnie – tuz po urodzeniu lub w pierwszych miesiącach życia. Zwykle jest obustronny ale asymetryczny. Częściej dotyczy chłopców. Choroba ta nie ma cech występowania rodzinnego. Rodzinne występuje natomiast zespół Milroya. Jest on dziedziczony jako cecha autosomalna dominująca. Wada polega na hipoplazji naczyń limfatycznych kończyn dolnych. Występuje rzadko bo zaledwie u 2% dzieci z tej grupy. Dotyczy z taką samą częstością chłopców i dziewczynki.

Pierwotny obrzęk limfatyczny wczesny

Pojawia się najczęściej po raz pierwszy u dorastających dzieci. To w tym okresie objawia się u 80% wszystkich chorych z obrzękiem pierwotnym. Znacznie częściej występuje wśród płci żeńskiej. Zazwyczaj dotyczy tylko jednaj kończyny. Patogentycznie w nielicznych przypadkach różni się z chorymi z grupy z obrzękiem kwalifikowanym przez autora jako wrodzony. Wśród tych chorych spotyka się jednakże chorych z obrzękami hiperplastycznymi i z towarzyszącymi innymi zmianami rozwojowymi:

  • z jednostronnym obrzękiem limfatycznym hiperplastycznym i naczyniakiem
  • z obustronnym obrzękiem limfatycznym hiperplastycznym i różnorodnymi wadami rozwojowymi twarzoczaszki i serca,
  • z hiperplastycznym rozrostem naczyń limfatycznych jamy brzusznej powodującym refluks limfy do jednej z kończyn dolnych

W okresie dojrzewania pojawia się także obrzęk pierwotny towarzyszący dysgenezie płciowej i zespołowi Turnera.

Pierwotny obrzęk limfatyczny okresu dojrzałego

Pojawia się dopiero po 35 roku życia. Można jednak podejrzewać, że w tej grupie chorych znajdą się chorzy z wtórnym obrzękiem limfatycznym, u których nie znaleziono przyczyny.

Wtórny obrzęk limfatyczny

Powstaje w wyniku nabytych zmian patologicznych w układzie limfatycznym prowadzących do zaburzonego odpływu limfy z kończyn dolnych. Wywołuje go uszkodzenie samych naczyń limfatycznych i/lub węzłów chłonnych.

Najczęstsze przyczyny powodujące rozwój wtórnego obrzęku limfatycznego stanowią nowotwory i ich leczenie. U mężczyzn jest to rak prostaty, u kobiet ziarnica złośliwa. Obrzęk limfatyczny zlokalizowany na udzie, w okolicy pachwiny, może być niejednokrotnie pierwszym objawem nacieku raka macicy. Roo stwierdził, że u ok. 10% chorych z wtórnym obrzękiem limfatycznym przyczyną obrzęku jest proces nowotworowy. Sprzeczne są poglądy co do trwałego uszkodzenia węzłów chłonnych i naczyń limfatycznych po radioterapii. Wycięcie przerzutowych węzłów chłonnych prowadzi często do masywnego obrzęku kończyny.

Filarioza to zapalenie węzłów chłonnych prowadzace do ich zwłóknienia i stwardnienia, wywołane przez dojrzałe formy parazytów : Wuchereria bancrofti, Brugia malayi i B. timori. Szacuje się, że na chorobę to zapadło około 90 milinów ludzi. Występuje w największą częstością w krajach subtropikalnych tak jak Chiny, India i Indonezja. Infekcja szybko prowadzi do utrudnienia odpływu limfy z naczyń limfatycznych i słoniowacizny.

Różnice pomiędzy obrzekiem w przewlekłej niewydolności zylnej i obrzekiem limatycznym

U wieli chorych pnz towrziodszy także uszkodzenie układu cna czyn chłonnych. Stąd zacieraja się zaczące różnice kliniczne i można poróznywac jedynie czysta forme obrzeku limfatycznego z żylnym.

Porównanie z obrzękiem tłuszczowym (lipoedema)

Obrzęk tłuszczowy (zwany czasami zespołem bolesnego tłuszczu) to obrzęk tkanek wywołany nadmiernym rozwojem komórek tłuszczowatych i zatrzymaniem w tym obszarze płynu. Pojawia się na ogół symetrycznie początkowo w okolicy stawów kolanowych lub biodrowych. Przybiera najczęściej formę zwisających w kierunku kostek bulw. Nigdy zaś nie schodzi poniżej kostek na stopę. Występuje najczęściej u osób otyłych, ale redukcja ciężaru ciała nie powoduje jednoczesnego zmniejszenia się objętości obrzęku. Etiologia jego nie została dokładnie poznana. Bierze się pod uwagę głównie wpływ hormonów gdyż występuje głównie u kobiet po przekwitaniu. Pewien wpływ mogą odegrać procesy zapalne toczące się wokół stawów. Chore często uskarżają się na ból w okolicy stawów lub w przebiegu goleni.

Porównanie obrzęku limfatycznego z innymi formami obrzęku

Wiele patologi może prowadzić do powstania obrzeku kończyny. W niektórych przypadkach jest wręcz prawidłową reakcja organizmu. Zazwyczaj w odróżnieniu od obrzęku limfatycznego obrzęki innego pochodzenia tworzy płyn tkankowy. Z tego powodu często pomocny jest testu ucisku palcem. Po ucisku, nie pozostawia on po sobie dołka.

Obrzęk pourazowy

Jest nieodłączną komponentą procesu gojenia się tkanek po urazie – płyn przemieszcza się do przestrzeni pozanaczyniowej. Po tym okresie wraca z powrotem do łożyska naczyniowego.

U chorych z niewydolnością prawokomorową serca

Nadmiar płynu gromadzi się w narządach wewnętrznych i w przestrzeni pozanaczyniowej kończyn dolnych. Część tego płynu drenowana jest przez układ limfatyczny. Niewydolność tego układu jest więc u tych chorych wtórna i znika u chorych po poprawie funkcji serca. Obrzęki są symetryczne, Rozpoznanie ułatwiaja inne objawy niewydolności serca.

Obrzęki w zaburzeniach hormonalnych i metabolicznych

U chorych z zaburzeniami czynności hormonalnej tarczycy

Obrzęk powstaje w wyniku nagromadzenia się w przestrzeni pozanaczyniowej kwasu hialuronowego i wzrostu ciśnienia onkotycznego. Zgodnie z gradientem cisnień płyn przemieszcza się więc do przestrzeni pozanaczyniowej.

Obrzęk śluzowaty (myxoedema) rzadko towarzyszy nadczynności tarczycy – u chorych z chorobą Grave’s-Basedowa. Początkowo pojawia się na przedniej powierzchni kości piszczelowej, po czym przesuwa się na grzbiet stopy.

U chorych z niedoczynnością tarczycy obrzęki są bardziej uogólnione. Charakterystycznym objawem jest równoczesne występowanie obrzęku podudzi i oczodołu. Ponieważ depozyty z białek gromadzą się u tych chorych tuż pod skórą, skóra staje się obrzęknięta i traci swoją elastyczność.

Na pierwszy rzut oka oba rodzaje obrzeków trudno odróżnic od siebie. Najwięcej kłopotu mogą sprawić zwłaszcza chorzy znajdujący się w I okresie niewydolności limfatycznej.

Obrzęk przedmiesiączkowy

Spowodowany jest przejściowymi, odwracalnymi zmianami hormonalnymi w okresie przedmiesiączkowym, u młodych kobiet. Prawdopodobną przyczyna jest hiperestrogenizm i wtórny hiperaldosteronizm, które prowadza do zwiększonego zatrzymania wody w organizmie i zwiększonej przepuszczalności naczyń. Obrzęki są uogólnione, najczęściej jednak obejmują kończyny, twarz i piersi. Ustepują samoistnie.

Cukrzyca

Zmiany metaboliczne w cukrzycy prowadzą do rozwoju mikroangiopatii cukrzycowej. Istotą zmian zachodzących patofizjologicznych w mikrokrążeniu jest wzrost przepuszczalności kapilar i uszkodzenie funkcji autonomicznego układu nerwowego. Efektem jest hiperperfuzja skóry i takanki podskórnej z jednoczesnym jej niedotlenieniem. Mechanizm powstawania obrzęku w kończynach dolnych u chorych z cukrzycą jest więc złożony. Obrzęki pojawiają się najczęściej wokół kostek i na przodostopiu. Z czasem zaczynają dominować objawy niedokrwienia tętniczego tkanek stopy.

Obraz kliniczny obrzęku spowodowanego niewydolnością żylną

Obrzęk kończyn dolnych u chorych z niewydolnością żylną powstaje w wyniku nieskompensowanego zaburzenia odpływu krwi zylnej z kończyny. Może pojawić się gwałtownie – na skutek nagłego utrudnienia odpływu lub rozwijać się powoli w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. Najczęstrzą przyczyną nagłego pojawienia się obrzeku w kończynie jest zakrzepica żylna i uraz żyły. Obrzęk w przewlekłej niewydolności zylnej rowija się na skutek nadciśnienia zylnego powodującego zmiany w mikrokorążeniu.

Ostry obrzęk kończyny

Obrzęk w zakrzepicy żylnej

Obrzęk nie jest charakterystycznym objawem zakrzepicy żylnej. Objawy kliniczne mogą wcale nie sugerować obecności nawet rozległej zakrzepicy żył głębokich kończyny. W badaniach McLachina i servitta (Ruth nowy) 50% chorych z zakrzepicą zylną nie ma zadnych objawów klinicznych.

W skrajnej postaci są burzliwe i przebiegają w formie bolesnego siniczego obrzeku kończyny.Pomiędzy tymi skrajnymi sytuacjami większość chorych zgłasza jednak obecność bólu i obrzeku kończyny.

Obraz kliniczny obrzęku w zakrzepicy żylnej zależy często od miejsca wystąpienia zakrzepcicy i możliwości znalezienia przez krew alternatywnej drogi odpływu. W pierwszym okresie zakrzepicy obrzęk jest więc masywny, często połączony z bólem. W miarę upływu czasu na skutek wytwarzania się skuteczniejszych dróg krążenia obocznego i procesu postępującej rekanalizacji skrzepliny, obrzęk zmniejsza się, a ból ustępuje. Obrzękowi towarzyszy zasinienie skóry od dyskretnego do intensywnego.
U chorych z zakrzepicą żył śródmięśniowych lub piszczelowych obrzek zwykle jest niewielki. Obejmuje okolicę nad kostkami. W badaniu palpacyjnym stwierdza się wzmożone napięcie tkanek goleni. Bolesność nie jest duża lub nie wystepuje. W zakrzepicy zyły podkolanowej obrzęk goleni może być znacznych rozmiarów. Skala bólu bywa różna. Tylko niewielki odsetek chorych zgłasza ból utrudniający poruszanie się – chromanie żylne. U niektórych chorych ból jest tak silny, że nie ulega złagodzeniu po ułożeniu kończyny powyżej poziomu klatki piersiowej. Na skórze goleni mogą pojawić się wybroczyny.

U chorych z zakrzepicą żyły udowej wspólnej lub żyły biodrowej, obrzęk kończyny może być masywny i obejmować także udo. Chromanie żylne występuje rzadko. Chorzy jednak często skarżą się na bóle kończyny. Obrzęk i dolegliwości chorych zmniejszają się w momencie pojawienia się na brzuchu lub w okolicy nadłonowej poszerzonych żył krążenia obocznego. Świadczy to o nieodrożności ż. biodrowej i skierowaniu się drogi odpływu krwi zylnej z kończyny na stronę przeciwległą.

W przypadku rozległej zakrzepicy żył biodrowych i udowych może pojawić się :

  • bolesny blady obrzęk kończyny (phegmasia alba dolens)
  • bolesny siniczny obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens)

Nazwa tego rodzaju ostrej zakrzepicy opisuje jej obraz kliniczny. Kończyna jest masywnie obrzęknięta, bolesna, a skóra blada. Blade zabarwienie skóry spowodowane jest kurczem tętnic skóry. Gdy zakrzepica obejmie wszystkie żyły kończyny obrzęk narasta, kończyna ulega całkowitemu zasinieniu. Na skórze mogą pojawiać się wybroczyny albo pęcherze. Z czasem dochodzi do zgorzeli palców i martwicy skóry.

Na szczęście tego rodzaju zakrzepice wystepują rzadko, ale obarczone są dużym ryzykiem utraty kończyny lub życia.

Obrzęk w wyniku urazu żył

Obraz kliniczny zależy od wielkości uszkodzonej żyły, siły i charakteru urazu. Rodzaje uszkodzenia żył:

  • stłuczenie
  • rozerwanie
  • peknięcie
  • pourazowa zakrzepica

W przypadku urazów otwartych charakterystyczna cechą uszkodzenia żyły jest sączenie przez wlot rany krwi żylnej. Gdy towarzyszą temu objawy utrudnionego odpływu zylnego (obrzek i zasinienie kończyny dystalnie od miejsca urazu) lub intensywny wypływ należy podejrzewać uszkodzenie żyły dużego kalibru.

W urazach zamkniętych dominującym objawem jest narastający obrzęk kończyny. Przy rozległych krwiakach dochodzi do zniekształcenia kształtu kończyny w miejscu jego gromadzenia się. Na skórze w okolicy urazu widać obszar poszerzającego się zasinienia. Uszkodzenie dużych żył może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego nawet przy nikłych objawach klinicznych. Pojemność przestrzeni tkankowych kończyn jest bowiem duża i pomieści znaczą ilość krwi. Wzrost ciśnienia środpowięziowego może zatrzymać krwawienie. Przy korzystnym przebiegu i utrzymaniu drozności głównych pni zylnych, krwiak ulega stopniowej resorpcji. Może też spływac wzdłuż przestrzeni międzypowięziowych zabarwiając skórę nawet w odległym miejscu od pierwotnego urazu.

Obraz kliniczny obrzęku w przewlekłej niewydolności żylnej

Obrzęk u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną początkowo może być niezauważalny. Narasta w godzinach wieczorem po dniu aktywności chorego. Mężczyźni dostrzegają go po ściągnięciu skarpetek dzieki obecności wyraźnego paska w miejscu ściągacza skarpety. Nawet tak niewielkiemu obrzękowi towarzyszyć mogą już przebarwienia skóry w okolicy nadrostkowej.

U chorych z postepującą przewlekłą niewydolnością zylną, obraz kliniczny może przebiegac pod trzema postaciami:

  1. z dominującymi zmianami troficznymi skóry
  2. z dominującym w obrazie klinicznym obrzękiem kończyny
  3. z proporcjonalnym nasileniem obu objawów

Z dominującymi zmianami troficznymi skóry

U chorych z pierwszej grupy znacznie szybciej przebiegaja zmieny troficzne skóry a rozwój obrzęku jest powolny. Częściej u tych chorych dochodzi do zmian zapalnych skóry, zmian troficznych i owrzodzeń.

Z dominującym w obrazie klinicznym obrzękiem kończyny

Częśc chorych ma niewielka tendencję do zmian skórnych. Jedynym objawem klinicznym jest u tych chorych obrzek kończyny. Dopiero po wielu latach pojawiaja się zmiany skórne.

Z proporcjonalnym narastaniem objawów

W przebiegu choroby u tych chorych obrzękowi towarzyszą nasilające się zmiany skórne. Cechą charakterystyczna obrzeku pochodzenia zylnego, zwłaszcza początkowych stadiach choroby jest jego ustepowanie po lezeniu.Chorzy zauważają, że po nocy obrzek znika zupełnie. W ciągu dnia jego nasilenie zalezy od charakteru wykonywaje pracy, warunków atmosferycznych, temperatury otoczenia. Postęp choroby zależy jednak od stopnia nadciśnienia zylnego w kończynie i mechanizmów kompensacyjnych. Waznym elementem odpływu zylnego jest bowiem poampa mięsniowa łydki i stopy. Upośledzenie jej funkcji np. u chorych ze schorzeniami układu kostno-stawowego pogarsza przebieg niewydolności zylnej.

Postęp choroby powoduje nakładanie się na obrzek żylny zaburzenia odpływu chłonki. Układ limfatyczny już we wczesnym okresie rozwoju niewydolności zylnej jest mechanizmem kompensacyjnym. Gromadzący się w nadmiarze obrzęk spowodowany nadcisnienim zylnym odpływa układem limfatycznym. Dalszy wzrost nadciśnienia zylnego powoduje, ze i tenm mechanizm odpływu staje się niewydolny. Do organicznego uszkodzenia naczyń limfatycznych przyczyniają się kolejne zmiany zakrzepowe w układzie żylnym i zmiany zalne tkanek. Wkrótce dochodzi do wytworzenia się obrazu obrzeku żylno-limfatycznego.

Obok zmian skórnych charakterystycznych dla przewlekłej niewydolności zylnej dołaczają się objawy niewydolności układu limfatycznego. Skóra staje się gruba, przerośnięta. Obrzęk zaczyna obejmować nie tylko goleń ale zaczyna przenmieszczeć się w kierunku stopy. Na grzbiecie stopy pojawiają się poprzeczne grube fałdy skóry. Zanika skłonnośc obrzęku do ustepowania po odpoczynku nocnym.

Dołączenie się zaawansowanej niewydolności układu limfatycznego kończyny nasila skłonność skóry do stanów zapalnych i pogłębienia zmian troficznych skóry.
Pojawiają się miejscowe odczyny alergiczne, stany zapalne skóry oraz zapalenie naczyń limfatycznych. Zapalenie naczyń limfatycznych może przebiegać w formie róży – z gorączką, dreszczami, charakterystycznymi zmianami skórnymi.

U chorych tych istnieje duża skłonnośc do tworzenia się trudno gojących się owrzodzeń zylnych.

Zanik tkanki tłuszczowej skóry i zastepowanie jej przez rozrastającą się tkankę łączną powoduje ścieńczenie skóry i tkanki podskórnej. Skóra staje się cienka, zwłókniała, twarda, zrośnięta z powięzią (lipodermatosclerosis). Miejscem największej aktywności tego procesu jest okolica nadkostkowa. Okrężne bliznowacenie tej okolicy powoduje, stopniowe zaciskanie obwodu goleni. Współistnienie obrzęku prowadzi do wytworzenia się obrazu kończyny przypominającego odwrócona butelkę szampana.

Procesy intensywnego włóknienia powodują zanik naczyń w skórze i pojawienie się nieraz rozległych, nieunaczynionych, zwłókniałych obszarów skóry. Skóra w tych miejscach staje się odbarwiona, cienka, twarda, nieprzesuwalna względem podłoża. Takie miejsca określa się mianem zaniku białego Miliana (“atrophie blanche”)

Dalszy proces włóknienia może spowodować u niektórych chorych zanik obrzęku, skóry tkanki podskórnej a nawet mięśni. Dochodzi do zbliznowacienia dolnej częsci goleni. Zanika ruch w stawie skokowym, stopa ustawia się w położeniu końsko-szpotawe. Funkcja kończyny staje się w znacznym stopniu upośledzona, spełnia jedynie rolę podporową.