Jakie są wskazania do operacyjnego leczenia żylaków?

Leczenie operacyjne jest jedną z metod leczenia chorych z żylakami i cechami przewlekłej niewydolności żylnej. Obok niej istnieją metody nieinwazyjne, dzięki czemu można dobrać sposób leczenia w zależności od rodzaju patologii w układzie żylnym, stanu zaawansowania choroby, skuteczności poszczególnych metod, wieku, czynników psycho-społecznych.

Cele leczenia operacyjnego

  • zniesienie refluksu z układu żył głębokich do powierzchownego
  • usunięcie widocznych żylaków
  • uwolnienie chorego od objawów przewlekłej niewydolności żylnej
  • zmniejszenie dynamiki postępu choroby
  • poprawa jakości życia chorego

Trzeba pamiętać, że leczenie operacyjne, jak każda metoda ma swoje korzyści ale też i wady. Kwalifikacja do operacji musi więc brać pod uwagę wszystkie aspekty takiego leczenia.

W chwili obecnej nie zaleca się operacji u chorych z niewielkimi żylakami, tylko dlatego, aby zapobiec ich dalszemu rozwojowi. Stosowanie pończoch uciskowych, zmiana stylu życia, leczenie metodami mniej inwazyjnymi u większości chorych pozawala na zmniejszenie dynamiki rozwoju choroby. Ponadto obserwacja takich chorych pozwala na zmianę podejścia do leczenia na operacyjne w przypadku postępu choroby. Istnieje jednak grupa chorych u których leczenie operacyjne powinno być zaplanowane już jako leczenie pierwotne.

Warto podkreślić, że większość operacji przebiega korzystnie, zwłaszcza gdy przed operacją pozna się dokładnie anatomię układu żylnego i miejsca patologii, które trzeba usunąć. Operacja wyraźnie poprawi estetykę kończyny. Jest to ważne zwłaszcza dla młodych kobiet, gdyż obecność żylaków powoduje u nich kompleksy i nieraz znaczący dyskomfort psychiczny. Usunięcie niewydolnych, poszerzonych żył zmniejszy ryzyko zapaleń żył i zapobiegnie tworzeniu się obrzęków czy zmian troficznych na skórze goleni. Wielu chorych ma wątpliwości czy operacyjne usunięcie żylaków nie pogorszy ukrwienia kończyn. Trzeba wiąśc pod uwagę fakt, że niewydolna, żylakowato przebudowana żyła, nie spełnia już funkcji. Wręcz przeciwnie. Powoduje utrudnienie w odpływie krwi i przeciążenie żył jeszcze wydolnych. W większości przypadków operacje są dobrze znoszone przez chorych, a ryzyko powikłań niewielkie.

Uwagi ogólne

  • jeśli żylaki pojawiły się w ciąży należy odczekać co najmniej 6 tygodni po rozwiązaniu, gdyż cześć żylaków może ulec zmniejszeniu lub wręcz zaniknąć
  • duża ilość żylaków zwłaszcza we wczesnym okresie ich rozwoju nadaje się do leczenia mniej inwazyjnymi metodami
  • leczenie operacyjne jak każda operacja obarczone jest pewnym ryzykiem i możliwością wystąpienia powikłań
  • nie zawsze operacja wyleczy całkowicie chorobę; nawet po bezbłędne wykonanej operacji mogą pojawić się ponownie żylaki
  • trzeba zaakceptować ból pooperacyjny, miejscowe zaburzenia czucia na skórze (zwłaszcza w okolicy kostki przyśrodkowej) i nieestetyczny wygląd nogi po operacji spowodowany krwiakami (nieraz nawet 3-4 tygodnie)
  • wczesne leczenie operacyjne niepowikłanych żylaków nie zapobiegnie rozwojowi żylaków w przyszłości

Wskazania do operacji

  • objawy i ich nasilenie: obrzęki, bóle w przebiegu żylaków, uczucie ciężkości nóg
  • wygląd estetyczny
  • pojawienie się powikłań: zapalenia żył, owrzodzenia żylnego, wyprysku żylakowatego, spontanicznego lub pourazowego krwotoku z żylaków
  • brak możliwości leczenia za pomocą kompresjoterapii (nietolerancja pończoch ze stopniowanym uciskiem, uczulenie na skład materiału z którego wykonuje się pończochy, trudności w założeniu pończoch, nietolerancja ich ze względu na estetykę, praca w gorącym klimacie)
  • postęp choroby

W każdym przypadku wskazania do operacji ustala się indywidualnie na podstawie powyższych kryteriów, badania klinicznego i ultrasonograficznego (duplex scan). Bardzo ważnym elementem jest oczekiwanie chorego. Bierze się pod uwagę korzyści z leczenia operacyjnego w porównaniu do ryzyka i niedogodności związanych z samym zabiegiem operacyjnym (długi okres nieobecności w pracy, ból pooperacyjny, konieczność kompresjoterapii w okresie pooperacyjnym, zaburzenia czucia, możliwość powikłań, możliwość nawrotu żylaków).

Jakie istnieją przeciwwskazania do operacji?

  • przebyta zakrzepica żył głębokich
  • pełnienie przez żylaki i żyły układu powierzchownego roli krążenia obocznego w przypadku niedrożności żył głębokich
  • mała sprawność ruchowa lub unieruchomienie
  • miażdżyca tętnic kończyn dolnych
  • cukrzyca
  • dużego stopnia otyłość
  • ciężki stan ogólny chorego i niektóre choroby współistniejące
  • ciąża
  • krwawienie miesięczne
  • zaburzenia krzepnięcia krwi

Jakie są metody leczenia operacyjnego?

  • stripping żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej
  • podwiązanie żył w miejscach ujścia do żył głębokich
  • miejscowe wycięcie żylaków
  • flebectomia
  • zabiegi śródnaczyniowe: obliteracja za pomocą lasera lub promieniowania termicznego

Stripping żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej

Stripping żyły to jej podskórne usunięcie na całej długości, przy użyciu giętkiej sondy przeprowadzonej przez światło żyły. Do przeprowadzonego przez żyłę końca sondy doczepia się główkę. Pociągając za sondę w kierunku dogłowowym, żyła nanicowuje się na sondzie i zostaje usunięta wraz z sondą. Tą techniką dokonuje się najczęściej usunięcia niewydolnej żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej.

Stripping żyły odpiszczelowej

Operację wykonuje się w pozycji leżącej na plecach z kończyna lekko odwiedzioną. Istotą operacji jest usunięcie niewydolnego odcinka żyły odpiszczelowej. Ponieważ najczęstszym miejscem uszkodzenia zastawek żylnych (a tym samym wstecznego strumienia krwi z żył głębokich do żyły odpiszczelowej) jest miejsce jej połączenia z żyłą udową operację rozpoczyna się w okolicy ujścia żyły odpiszczelowej. Cięcie skórne przeprowadza się zatem w pachwinie, tuż poniżej więzadła pachwinowego, równolegle do niego. Zazwyczaj ma długość 4-5 centymetrów (u otyłych chorych dłuższe). Pozwala ono na szerokie odsłonięcie miejsca połączenia obu żył. Żyłę odpreparowuje się na odcinku około 5 cm. W tej okolicy do ujścia żyły dochodzi kilka dopływów żył mniejszego kalibru. Odcina się je od żyły odpiszczelowej i podwiązuje aby nie krwawiły. Dopiero wówczas odcina się żyłę odpiszczelową od żyły udowej, a 1-2 cm kikut podwiązuje. Następnie do światła żyły odpiszczelowej w kierunku obwodowym, wprowadza się giętką sondę. Od nazwiska autora który opisał tą technikę sondę i sposób operacji określa się operacją Babcocka. Brak zastawek w niewydolnej, często poszerzonej żyle, nie sprawia dużej trudności w przepychaniu sondy w kierunku jej początku. W miejscu gdzie zastawki są nieuszkodzone koniec sondy napotyka ich opór. Nie można zatem dalej przemieść sondy. W ten sposób śródoperacyjnie można określić długość uszkodzonej żyły. Końcówka sondy jest łatwo wyczuwalna przez skórę. W miejscu tym nacina się skórę i wypreparowuje fragment żyły odpiszczelowej w której świetle tkwi końcówka sondy. Po przecięciu żyły przepycha się końcówkę sondy przez miejsce nacięcia skóry nad jej powierzchnię, po czym nakłada główkę sondy. Przecięty obwodowy koniec żyły podwiązuje się. Po zawiązaniu na sondzie żyły odpiszczelowej (pod główką) dokonuje się jej usunięcia wraz z sondą z tunelu w którym przebiegała.

Na określenie długości niewydolnego odcinka żyły odpiszczelowej, obecność innych punktów przecieku z żył głębokich do powierzchownych pozawala badanie ultrasonograficzne wykonane przed operacją. U niektórych chorych cała żyła odpiszczelowa ma uszkodzone zastawki, zatem istnieje konieczność usunięcia całego niewydolnego pnia żyły odpiszczelowej. Koniec obwodowy żyły odnajduje się łatwo nad kostką przyśrodkową. W tym też miejscu odsłania żyłę. Następnie koniec obwodowy podwiązuje się, a żyłę przecina, aby można było przez jej światło wyciągnąć koniec sondy. W takim przypadku sondę można też wprowadzić odwrotnie „od dołu do góry” czyli w kierunku końca żyły odciętego od żyły udowej. Strippingu wykonuje się teraz albo w końcowym etapie operacji – po zawiązaniu na kończynę opaski elastycznej aby zmniejszyć krwawienie z oderwanych w trakcie strippingu dopływów.

Rzadko operacja przebiega z samym strippingiem żyły odpiszczelowej. Równolegle do postępu choroby i uszkadzanych segmentów żyły odpiszczelowej, poszerzeniu i żylakowatej przebudowie ulegają także dopływy żylne uchodzące w tych odcinkach. To one są najczęściej źródłem widocznych na skórze żylakowatych poszerzeń. Kolejnym etapem operacji jest zatem wycięcie żylaków.

Stripping żyły odstrzałkowej

Założenia i metoda strippingu żyły odstrzałkowej jest analogiczna do opisanej powyżej. Wbrew pozorom jest to jednak zabieg technicznie trudniejszy i obarczony większym ryzykiem powikłań.

O ile odnalezienie podczas operacji ujścia żyły odpiszczelowej jest łatwe ze względu na stałą topografię, to z powodu dużej zmienności ujścia żyły odstrzałkowej nie da się prawidłowo przeprowadzić operacji bez uprzedniego oznaczenia tego miejsca, za pomocą badania ultrasonograficznego. U części chorych żyła odstrzałkowa nie wpada do żyły podkolanowej. Może uchodzić poniżej lub powyżej. Czasami uchodzi co prawda do żyły podkolanowej ale oddaje swoje przedłużenie na udo. Gdy jej przedłużenie udowe uchodzi do pnia żyły odpiszczelowej to żyłę tą określa się nazwiskiem autora który ja opisał – żyłą Giacomini. Ma ona duże znaczenie kliniczne gdyż przy niewydolności żyły odpiszczelowej jest źródłem refluksu.

Cięcie skórne o długości 3-4 cm wykonuje się nad ujściem żyły odstrzałkowej i biegnie ono zazwyczaj równolegle do linii skórnych dołu podkolanowego (patrz ilustracja). U chorych z niewydolnością całego pnia, cięcie obwodowe wykonuje się za kostka boczną. U chorych z odcinkowym refluksem, na granicy odcinka niewydolnego z wydolnym.

Stripping żyły odstrzałkowej

Kriostripping

Jest metodą w której do strippingu żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej używa się sztywnej, metalowej sondy z końcówką mrożącą, schładzaną ciekłym azotem. Po wprowadzeniu do światła żyły sondy, doprowadza się ciekły azot. Po kilku sekundach uzyskuje się niską temperaturę końcówki, zdolną do zamrażania okolicznych tkanek. W tym momencie żyła obkurcza się i zespala z końcówką sondy do tego stopnia, że wyciągając ze światła żyły sondę usuwa się ją wraz z odcinkiem zamrożonej żyły. Zabieg powtarza się do momentu usunięcia całego niewydolnego pnia żyły.

Zabieg pobudzający wyobraźnię chorych, ale niestety obarczony większym odsetkiem powikłań. Najczęstsze z nich wynikają z braku kontroli nad zamrażanym obszarem, który może być większy od ściany żyły. Zwiększa to częstość uszkodzeń otaczających tkanek w tym nerwów i skóry. Ze względu na sztywność sondy jest trudniejszy technicznie, przez co wydłuża się czas operacji. Z tych powodów, autorzy tej publikacji, odstąpili od tego typu zabiegów. Także w opracowaniach autorów zagranicznych spotyka się opisy kriostrippingu i wyniki odległe jedynie w starszych publikacjach. Istnieją jednak ośrodki i chirurdzy, którzy stosują go z powodzeniem.

Podwiązanie lub przecięcie perforatora

U chorych u których źródłem przecieku (refluksu) jest także niewydolny perforator, z osobnego cięcia na skórze odsłania się go, podwiązuje i przecina. U chorych z niewydolnością żyły odstrzałkowej wykonuje się jednoczasowo jej podwiązanie lub stripping.

Podwiązanie ujścia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej (crossectomia)

Operacje tego typu można stosować u chorych, u których na podstawie obrazu ultrasonograficznego mamy pewność, że odcinek żyły z wyjątkiem ujścia jest wydolny. Podwiązanie zatem żyły w okolicy ujścia znosi refluks z żył głębokich do żył powierzchownych.
Cięcie skórne przebiega nad ujściem niewydolnej żyły odpiszczelowej. Po odsłonięciu tej okolicy dużą wagę przywiązuje się do podwiązania i odcięcia od ujścia dochodzących dopływów żylnych. Następnie opróżnia się palcem odsłonięty odcinek żyły a chorego prosi, aby spowodował wzrost ciśnienia śródbrzusznego (przez parcie albo kaszel). Podczas tego manewru niewydolny odcinek nadmie się wstecznym strumieniem krwi, a odcinek z wydolną parą zastawek pozostanie zapadnięty. Po założeniu wokół żyły podwiązki, zawiązuje się ją i powtarza próbę ciśnieniową. Zabieg kończy wycięcie miejscowe żylaków.

W przypadku niewydolnego ujścia żyły odstrzałkowej zabieg wykonuje się w dole podkolanowym. Odsłania się jej ujście do żyły podkolanowej lub udowej (patrz ilustracja). Dopiero po dokładnym wypreparowaniu ujścia jak to widać na zdjęciu dokonuje się podwiązania żyły odstrzałkowej w tym miejscu.

Crossectomia

Miejscowe wycięcie żylaków

Żylaki wycina się z pojedynczych cieć skórnych. Dąży się do tego aby cięcia skórne nie były zbyt duże, gdyż nawet przez niewielkie 2-3 mm nacięcie udaje się ‘wyciągnąc” sporego żylaka. Drobne cięcia po kilku tygodniach stają się niemal niewidoczne. Linie cięcia przeprowadza się wzdłuż tzw. linii skóry. Cięcie skórne przeprowadzone pod kątem do nich powoduje dłuższe gojenie się ran, pogrubienie i poszerzanie się blizny (patrz ilustracja).
Miejscowe wycięcie żylaków
W wydobyciu poszerzonej żylakowato żyły nad powierzchnię skóry pomocne są czasami niewielkie haczyki czy szydełka. Zazwyczaj znaczna ilość żylaków wymaga od chirurga dużo cierpliwości. W wielu przypadkach usuwanie żylaków trwa dłużej niż przygotowanie i stripping żyły odpiszczelowej.

Flebectomia / miniflebectomia

Polega na usunięciu żylaków i pni żylnych biegnących podskórnie, za pomocą specjalnych haczyków i kleszczyków z małych, licznych cięć skórnych. Nacięcia są tak małe, że nie wymagają szycia skóry. Zabieg wykonuje się w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym.

Jakie są powikłania po operacji?

Poważne powikłania kończące się śmiercią są rzadkie i występują z częstością 0,8% operowanych chorych. Powikłania związane są głównie z wytworzeniem się zakrzepicy żył głębokich i zatorowością płucną (zatorowość płucna występuje u 0,56% chorych). Dzięki wprowadzeniu profilaktyki przeciw-zakrzepowej, zwłaszcza u chorych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy, istnieje szansa aby ten odsetek chorych uległ zmniejszeniu. W ośrodkach gdzie stosuje się taką profilaktykę, uzyskano zmniejszenie częstości zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej do 0,2%. Uszkodzenie żyły lub tętnicy zdarza się u 0,1% operowanych.
Inne, najczęstsze powikłania to:

  • Zakażenie ran operacyjnych (od 4 do 4,5% operowanych chorych). Zdarza się najczęściej w pachwinie. Jest to okolica z natury podatna na infekcje, ze względu na właściwości skóry, zasiedlającą florę bakteryjną, uszkodzenia skóry podczas golenia skóry z włosów przed zabiegiem operacyjnym. Zdecydowanie częściej zdarza się u otyłych chorych, u których trudno utrzymać właściwą higienę tej okolicy. Częstość zakażenia ran na goleni i w pachwinie jest większa u chorych operowanych z czynnym owrzodzeniem żylnym, które prawie zawsze jest zasiedlone bakteriami lub grzybami. U chorych ze zmianami troficznymi na goleni, będącymi konsekwencją przewlekłej niewydolności żylnej, gojenie się ran w tej okolicy jest utrudnione. Czasami widoczna jest brzeżna martwica skóry.
  • Uszkodzenia nerwów czuciowych. Stripping całej żyły odpiszczelowej związany jest z dużą częstością uszkodzenia nerwów czuciowych. Spotyka się je aż u 39% chorych. Wynika to z tego, że przebiegają w pobliżu pnia żyły odpiszczelowej. Ponadto są na tyle cienkie, że rzadko widoczne w polu operacyjnym. Ich uszkodzenie powoduje nieprzyjemne znieczulenie lub przeczulicę pewnego obszaru skóry (najczęściej w pobliżu kostki przyśrodkowej lub na stopie). Zaburzenia czucia mogą utrzymywać się od kilku tygodni do kilku lat. Częściowy stripping żyły odpiszczelowej związany jest z mniejsza częstością uszkodzeń nerwu odpiszczelowego, ale nie eliminuje go całkowicie. Zdarza się u 4- 7% operowanych chorych (w niektórych publikacjach podaje się, że nawet u 39% chorych). Ryzyko poważniejszych powikłań neurologicznych jest większe podczas strippingu żyły odstrzałkowej.
  • Wyciek chłonki z rany. Powstaje na skutek przecięcia lub uszkodzenia naczyń limfatycznych. Występuje najczęściej w pachwinie, gdyż to właśnie w pachwinie jest spływ naczyń limfatycznych odprowadzających chłonkę z nogi. Zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga oprócz zmiany opatrunków żadnego leczenia. Dopiero dołączenie się zakażenia wymaga antybiotykoterapii i drenażu.
  • Krwawienia. Drobne, pooperacyjne przesączenie krwi z ran ustępuje po zastosowaniu opatrunku uciskowego. Większe krwawienie zwłaszcza z rany w pachwinie jest niepokojące i choć zdarza się to niezwykle rzadko, może by objawem zsunięcia się podwiązki z kikuta żyły odpiszczelowej. W takim przypadku wymaga to rewizji rany. Wyrwanie żyły odpiszczelowej powoduje oderwanie od niej licznych dopływów (zwłaszcza na udzie) i niewielkie krwawienie do śródpowięziowego łożyska po żyle odpiszczelowej. Krwawienia te nie mają znaczenia klinicznego, ale w okresie pooperacyjnym są przyczyna nieraz rozległych krwiaków na udzie. Ulegają one samoistnemu wchłonięciu po upływie 2-4 tygodni.

Jaka jest częstość nawrotów żylaków i od czego one zależą?

Nawrotowe żylaki po leczeniu operacyjnym występują z częstością 40-60% operowanych chorych. Częstość ich występowania wzrasta wraz z czasem który minął od operacji. Część z nich rozwija się już po upływie 6 miesięcy. Aż 20% procent wszystkich operacji wykonuje się z powodu nawrotowych żylaków.Średni czas w którym wykonuje się ponowną operację jest długi i zawiera się w przedziale od 6 do 20 lat.

Nawrót żylaków zależy od wielu czynników. Najważniejszy z nich to postęp choroby. Należy jeszcze raz podkreślić, ze operacja nie zawsze leczy całą chorobę, często tylko jej konsekwencje (którą jest niewydolna żyła i żylaki). Nawrotowi sprzyjają czynniki genetyczne i styl życia. Najlepiej poznane i określone są przyczyny wynikające ze złej strategii postępowania z żylakami, czasami błędy czy trudności techniczne występujące podczas operacji.

Procentowy udział poszczególnych przyczyn nawrotów żylaków przedstawia zestawienie:

  1. błędy techniczne podczas operacji (19,1%)
  2. błędna taktyka operacyjna (9,6%)
  3. neovascularyzacja (20%)
  4. niepewne do stwierdzenia (19,6%)
  5. mieszane (16,6%)
  6. nieznane (15,1%)

Niektóre przyczyny związane są ze specyfiką poszczególnych typów operacji.

Przyczyny nawrotów u chorych operowanych operowanych ze strippingiem zyły odpiszczelowej

Spośród chorych u których po 5 latach od operacji wykonano badanie kontrolne (duplex-scan) najczęstsze przyczyny nawrotu żylaków to:

  1. niewydolność fragmentu dorzecza żyły odpiszczelowej (83% operowanych chorych)
  2. niewydolność perforatorów (15%)
  3. niewydolność zastawek żył głębokich (12%)
  4. postępująca niewydolność żyły odstrzałkowej (10%)
  5. neovascularyzacja – tworzenie się nowych żył w okolicy pachwiny (8%)

U części chorych spotyka się kila przyczyn prowadzących do nawrotu choroby.

Jak widać na powyższym zestawieniu, większość przypadków nawrotu stanowią chorzy, u których w badaniu za pomocą badania duplex-scan stwierdza się niewydolny fragment pnia lub dopływu żyły odpiszczelowej. Najczęściej przyczyną jest niewydolny fragment żyły odpiszczelowej na udzie, pomimo przeprowadzonego strippingu tej żyły (44% chorych). Rzadko jest to wynik bledu technicznego podczas operacji (np. przerwania się żyły podczas strippingu). Może to wynikać z przebiegu i anatomii samej żyły odpiszczelowej. Często zdarza się że żyła odpiszczelowa przybiera anatomicznie tak zwany typ „h”. Początkowo pojedynczy przy ujściu pień dzieli się na udzie na dwa. Jedno ramię opuszcza swoje śródpowięziowe łożysko i biegnie już dalej ku dołowi nadpowięziowo, drugie pozostaje śródpowięziowo. Często pierwotnie niewydolne staje się ramię wspólne i ramię nadpowięziowe, które poszerza się i daje łatwo widoczne na skórze duże żylaki. Ramię śródpowięziowe pozostaje wówczas wąskie i może pozostać wydolne lub wręcz zanikać. Wprowadzając podczas operacji sondę Babcocka od ujścia ku dołowi, sonda łatwiej ‘wchodzi’ do poszerzonego ramienia nadpowięziowego. Stripping powoduje usunięcie głównego pnia i ramienia powierzchownego będących źródłem żylaków. Na udzie pozostaje ramię śródpowięziowe, które z czasem może również ulec żylakowatej przebudowie.

O błędzie technicznym można natomiast mówić, gdy chirurg pozostawia zbyt długi kikut pnia żyły odpiszczelowej, czyli końcowy odcinek żyły odpiszczelowej który uchodzi do żyły udowej. To właśnie w tym miejscu dochodzą liczne dopływy. Ich pozostawienie powoduje, że wsteczny strumień krwi w niewydolnym, pozostawionym kikucie ż. odpiszczelowej wpływa do dopływów, powodując ich stopniowe poszerzanie się i dalszy rozwój żylaków. Szacuje się, że ten właśnie mechanizm powodował nawrót choroby u 38% chorych. Mając tego świadomość udoskonalono technikę operacyjną, przywiązując obecnie wielką wagę do odcięcia żyły odpiszczelowej tuż przy jej ujściu do żyły udowej i podwiązania wszystkich jej dopływów tej okolicy.

Neovacularyzacja to rozrost drobnych naczyń żylnych, które rozwijają się po podwiązaniu i odcięciu żyły odpiszczelowej. Z czasem sie tych naczyń jest na tyle duża, ze stają się problemem kosmetycznym. Gdy połączą się z pozostawionym niewydolnym fragmentem któreś z żył układu powierzchownego rozwijają się jeszcze intensywniej.

Przyczyny nawrotów u chorych operowanych operowanych podwiązaniem (crossectopmią) żyły odpiszczelowej

  1. niewydolność ż. odpiszczelowej – u 69% chorych
  2. niewydolność ż. odstrzałkowej – u 29% chorych
  3. niewydolność perforatorów – u 26% chorych
  4. niewydolność żył głębokich – u 26% chorych

Przyczyny nawrotowych żylaków po operacjach żyły odstrzałkowej (w dole podkolanowym)

  1. zbyt długi kikut ż. odstrzałkowej – u 42% chorych
  2. niewydolne perforatory – u 23% chorych
  3. niewydolny residualny pień – u 16% chorych
  4. nieusunięta ż. odstrzałkowej – u 14% chorych
  5. niewłaściwe miejsce nacięcia lub odtworzone miejsce podwiązania żyły odstrzałkowej – u 13% chorych

Jak należy przygotować się do operacji?

Badanie ogólne

Oprócz badań ogólnych takich jak: zdjęcie klatki piersiowej, EKG, badania laboratoryjne (grupa krwi, morfologia, poziom kreatyniny, mocznika, glukozy, elektrolotów, parametrów krzepnięcia krwi, badania moczu) niezwykle ważne są badania diagnostyczne układu żylnego.

Postawienie rozpoznania o występowaniu żylaków jest relatywnie proste. Opiera się na stwierdzeniu poszerzonych żył na nodze i występowaniu innych objawów przewlekłej niewydolności żylnej. W każdym przypadku należy określić jednak charakter i przyczynę ich występowania. Obecność czynników ryzyka może wpłynąć bowiem na przebieg operacji i powikłania pooperacyjne.

Każdy chory przed operacją musi zostać poddany badaniu klinicznemu układu żylnego. Służą do tego próby kliniczne wcześniej opisane. Pomagają one chirurgowi stwierdzić niewydolność żył powierzchownych i głębokich, odnaleśc miejsca niewydolnych zastawek lub obecność zapalenia żył. Szczególnie starannie należy obejrzeć okolice goleni, zwłaszcza gdy chory będzie operowany w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, gdy istnieją już zmiany troficzne skóry tej okolicy.

Żaden chory (zwłaszcza w starszym wieku) nie może by poddany operacji bez stwierdzenia obecności tętna na tętnicach kończyn dolnych, a razie wątpliwości oceny przepływu w tętnicach.

Badanie ultrasonograficzne

Jest najbardziej przydatnym i dokładnym badaniem pozwalającym na ocenę przyczyny występowania żylaków, ich topografii, rozległości, wydolności i drożności pni żylnych układu powierzchownego i głębokiego. W chwili obecnej trudno sobie wyobrazić sytuację, w której chirurg przystąpi do operacji bez tego badania. Na podstawie badania ultrasonograficznego, można przed operacją zrobić „mapę” przebiegu niewydolnych żył i oznaczyć je niezmywalnym pisakiem na skórze. Ułatwia to podczas operacji odnalezienie niewydolnych żył i miejsca przecieku krwi z układu głębokiego do powierzchownego.

W dniu operacji

  • kąpiel
  • ogolenie owłosienia w pachwinie
  • zaznaczenie przebiegu żylaków na skórze niezmywalnym pisakiem
  • u chorych z owrzodzeniem żylnym zmiana opatrunku

Profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna. Stosuje się ja tylko w wybranych przypadkach, najczęściej u chorych operowanych z owrzodzeniem żylnym.

Jak należy zachowywać się po operacji?

Ogólne zasady zachowania się po operacji:

  • walka z bólem
  • wczesne, jak najszybsze uruchomienie
  • codzienna zmiana opatrunków
  • kompresjoterapia – w formie opasek elastycznych lub pończochy uciskowej ze stopniowaną kompresją, przez co najmniej 4 tygodnie
  • usunięcie szwów – w zależności od sposobu gojenia się ran (najczęściej w 5 lub 7 dobie po operacji)
  • akceptacja krwiaka, bólów i ewentualnych zaburzeń czucia
  • w okresie 2-6 miesięcy kontrola ultrasonograficzna
  • zmiana stylu życia i działania profilaktyczne zmniejszające dynamikę rozwoju choroby

Profilaktyka heparyną drobnocząsteczkową, w okresie pooperacyjnym, nie jest stosowana u każdego chorego. W większości ośrodków (71%) stosuje się ją tylko w wybranych przypadkach. Są to chorzy z obecnością czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy (takimi jak np. otyłość, podeszły wiek, przebyte zapalenie żył, żylaki na drugiej nodze, ograniczona sprawność ruchowa). Około 12% chirurgów stosuje ją jednak rutynowo w każdym przypadku.

Jaki jest okres rekonwalescencji i absencji chorobowej?

Uzasadnionym czasem wstrzymania się od pracy jest okres 2-3 tygodni po operacji. W pierwszym tygodniu 19% chorych wymaga od lekarza prowadzącego lub rodzinnego jakiejś porady. Po dwóch tygodniach żadnych dolegliwości nie zgłasza jedynie 38% chorych. Najczęstszym okresem absencji chorobowej są 4 tygodnie.