Obrzęki nóg

Obrzęki kończyn dolnych mogą wystąpić w każdym wieku, i prowadzić może do nich wiele patologii — nie tylko bezpośrednio związanych z chorobami układu krążenia. W niektórych przypadkach jest on wręcz prawidłową reakcją organizmu. Objawy różnią się w zależności od mechanizmu wywołującego obrzęk, powikłań, możliwości kompensacyjnych organizmu, czasu trwania choroby i sposobu leczenia. Obecność obrzęku możesz rozpoznać za pomocą testu ucisku palcem, po którym pozostaje przez dłuższą chwilę dołek w miejscu ucisku.

Najczęstszymi przyczynami obrzęków związanymi z układem krążenia są:

  • zaburzenia odpływu limfy,
  • nagła niewydolność żylna,
  • przewlekła niewydolność żylna.

Poniżej zarysowuję przebieg trzech wymienionych wcześniej, naczyniowych przyczyn obrzęku kończyn dolnych.

Obrzęk limfatyczny

Więcej o obrzękach limfatycznych, ich przyczynach i leczeniu możesz dowiedzieć się w osobnym artykule.

Stadium początkowe

Od uszkodzenia drogi odpływu limfy z kończyny do pojawienia się widocznego obrzęku może upłynąć wiele miesięcy, a nawet lat. W tym czasie chorobę można stwierdzić tylko na podstawie limfografii lub analizy oporności bioelektrycznej (bioelectrical impedance analysis — BIA). Obrzęk najczęściej pojawia się w okolicy kostki lub na przodostopiu. Zanika po uniesieniu nogi (np. na kanapie). Nasila się w okresie lata, po czym w chłodnych miesiącach ustępuje. Skóra jest blada lub bladoróżowa, z nieznacznie podwyższoną temperaturą.

Rozwój choroby

Z czasem obrzęk przestaje zanikać po nocy i staje się wyraźniejszy, traci także swój sezonowy charakter. Skóra powoli staje się twarda i coraz grubsza, traci elastyczność, liszajowacieje i rogowacieje (tzw. świńska skóra). Zaczyna się marszczyć i powstają na niej drobne zagłębienia, co zyskało określenie skórki pomarańczy (peau d’orange). Narastanie obrzęku na stopie powoduje z czasem jej zniekształcenie do charakterystycznego kształtu kopyta bawołu (buffalo hump).

Zastój limfy powoduje także przerost brodawek skórnych, zwłaszcza w okolicach palców stopy. Przez skórę w miejscach tych obserwuje się wzmożone przesiąkanie limfy przez skórę; charakterystyczne jest też żółte zabarwienie paznokci (yellow nail syndrome). Same paznokcie stają się kruche, łamliwe, zniekształcone, często przemieszczone. U niektórych chorych wręcz zanikają lub ulegają częstemu wypadaniu.

Stadium zaawansowane

Dalszy postęp obrzęku powoduje zanik różnicy obwodów pomiędzy górnym a dolnym obwodem goleni. Prowadzi to do utworzenia się z goleni walca kształtem przypominającego nogę słonia. Ciężka, obrzęknięta kończyna nie pozwala chorym normalnie chodzić, a dla jej uniesienia używają rąk. Z czasem na skutek ograniczonego treningu mięśni, zniekształcenia kończyn i zmian dużych stawów, chorzy przestają się normalnie poruszać.

Obrzęk w nagłej niewydolności żylnej

Nagłe utrudnienie odpływu krwi żylnej z kończyny może być spowodowane zakrzepicą żylną bądź urazem.

…spowodowanej zakrzepicą żylną

Więcej o zakrzepicy żylnej możesz przeczytać w osobnym artykule.

Zakrzepica to jedno z powikłań żylaków. Obrzęk towarzyszy jej rzadko; jego charakter zależy od miejsca wystąpienia zakrzepicy i możliwości znalezienia przez krew alternatywnej drogi odpływu. W miarę znajdywania tych dróg obrzęk zmniejsza się, a ból ustępuje. Obrzękowi często towarzyszy zasinienie skóry — od dyskretnego do intensywnego.

  • W zakrzepicy żył śródmięśniowych lub piszczelowych obrzęk zwykle jest niewielki i obejmuje okolicę nad kostkami. Bolesność nie jest duża lub nie występuje.
  • W zakrzepicy żyły podkolanowej obrzęk goleni może być znacznych rozmiarów. Na skórze goleni mogą pojawić się wybroczyny. 
  • U chorych z zakrzepicą żyły udowej wspólnej lub żyły biodrowej obrzęk kończyny może być duży i bolesny, i obejmować także udo. Może pojawić się bolesny blady obrzęk kończyny (phegmasia alba dolens) lub bolesny siniczny obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens), których nazwy dobrze oddają ich charakter. Na skórze mogą pojawiać się wybroczyny albo pęcherze. Z czasem dochodzi do zgorzeli (rozkładu) palców i martwicy skóry. Co prawda tego rodzaju zakrzepice występują rzadko, ale obarczone są dużym ryzykiem utraty nogi lub życia.

…spowodowanej urazem

Stopniowo narastający obrzęk i zasinienie są jednymi z dominujących objawów urazów zamkniętych żył (takich, w których krew żylna nie sączy się na zewnątrz organizmu).

Uszkodzenie dużych żył może prowadzić do utraty dużej ilości krwi i w konsekwencji wstrząsu hipowolemicznego (spowodowanego zmniejszeniem objętości krwi krążącej) nawet przy nikłych innych objawach. Jednak przy korzystnym przebiegu i utrzymaniu drożności głównych pni żylnych, krwiak ulega stopniowej resorpcji. Może spływać wzdłuż przestrzeni międzypowięziowych zabarwiając skórę nawet w odległym miejscu od pierwotnego urazu, co jednak nie musi być przyczyną obaw.

Obrzęk w przewlekłej niewydolności żylnej

Więcej o samej chorobie możesz dowiedzieć się w osobnym artykule.

Przewlekła niewydolność żylna to choroba układu żylnego, której często towarzyszą zmiany skórne, obrzęk, bądź oba te czynniki jednocześnie.

Stadium początkowe

Obrzęk u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną początkowo może być mało zauważalny. Mężczyźni dostrzegają go po ściągnięciu skarpetek dzięki obecności wyraźnego paska w miejscu ściągacza skarpety. Narasta on w godzinach wieczornych, ale ustępuje po leżeniu bądź nocnym odpoczynku. Towarzyszyć mu mogą przebarwienia skóry.

Ponieważ układ limfatyczny już we wczesnym okresie rozwoju niewydolności żylnej przejmuje na siebie część odpowiedzialności za odprowadzanie obrzęku, jest on stopniowo uszkadzany. W konsekwencji dalsze stadia choroby mają cechy obrzęku limfatycznego.

Rozwój choroby

Do zmian skórnych charakterystycznych dla przewlekłej niewydolności żylnej dołączają się objawy niewydolności układu limfatycznego: skóra staje się gruba, przerośnięta, ma skłonność do stanów zapalnych, mogą występować zapalenia naczyń limfatycznych. Obrzęk przemieszcza się w kierunku stopy; na jej grzbiecie pojawiają się poprzeczne grube fałdy skóry.

Stopniowo obrzęk przestaje ustępować po odpoczynku nocnym. Zanik tkanki tłuszczowej skóry i zastępowanie jej przez tkankę łączną sprawia, że skóra staje się cienka, zwłókniała, twarda, zrośnięta z powięzią (czyli błoną otaczającą mięśnie; zjawisko zwane lipodermatosclerosis). Dzieje się to głównie nad kostką, a powoduje stopniowe zaciskanie obwodu goleni. Przy jednoczesnym obrzęku powyżej, noga przybiera kształt odwróconej butelki szampana.

Stadium zaawansowane

Dalszy proces włóknienia może spowodować u niektórych chorych zanik obrzęku, skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni. Dochodzi do zbliznowacenia dolnej części goleni. Zanika ruch w stawie skokowym, a noga przestaje normalnie funkcjonować — spełnia jedynie rolę podporową.

W porównaniu do…

…obrzęku tłuszczowego (lipoedema)

Obrzęk tłuszczowy, zwany czasami zespołem bolesnego tłuszczu, jest wywołany nadmiernym rozwojem komórek tłuszczowatych i zatrzymaniem w tym obszarze płynu. Pojawia się początkowo w okolicy stawów kolanowych lub biodrowych i przybiera formę bulw zwisających w kierunku kostek. Występuje najczęściej u osób otyłych, ale redukcja ciężaru ciała nie powoduje jednoczesnego zmniejszenia się objętości obrzęku.

Przyczyny obrzęku tłuszczowego nie są dobrze zbadane, ale prawdopodobnie ma on tło hormonalne, gdyż występuje głównie u kobiet po przekwitaniu. Pewien wpływ mogą mieć procesy zapalne toczące się wokół stawów.

Jak rozpoznać? Chore często uskarżają się na ból w okolicy stawów lub w przebiegu goleni.

…obrzęku pourazowego

Obrzęk jest nieodłączną częścią procesu gojenia się tkanek po urazie. Płyn przemieszcza się początkowo do przestrzeni pozanaczyniowej, ale później wraca z powrotem do łożyska naczyniowego.

…obrzęku przy prawokomorowej niewydolności serca

Nadmiar płynu gromadzi się w narządach wewnętrznych i w przestrzeni pozanaczyniowej kończyn dolnych. Część tego płynu odprowadzana jest przez układ limfatyczny. Niewydolność układu limfatycznego jest więc u tych chorych wtórna i znika po poprawie funkcji serca.

Jak rozpoznać? Ułatwiają to inne objawy niewydolności serca.

…obrzęku towarzyszącemu zaburzeniom czynności tarczycy

Obrzęk powstaje w wyniku nagromadzenia się w przestrzeni pozanaczyniowej kwasu hialuronowego i wzrostu ciśnienia onkotycznego. Zgodnie z różnicą ciśnień płyn przemieszcza się więc do przestrzeni pozanaczyniowej.

Nadczynności tarczycy obrzęk towarzyszy rzadko. Jest to wtedy obrzęk śluzowaty (myxoedema); początkowo pojawia się na przedniej powierzchni kości piszczelowej, po czym przesuwa się na grzbiet stopy.

U chorych z niedoczynnością tarczycy obrzęki są bardziej uogólnione. Charakterystycznym objawem jest równoczesne występowanie obrzęku podudzi i oczodołu. Ponieważ depozyty z białek gromadzą się u tych chorych tuż pod skórą, skóra staje się obrzęknięta i traci swoją elastyczność.

Jak rozpoznać? Na pierwszy rzut oka rozróżnienie nie jest łatwe, szczególnie w początkowych fazach niewydolności limfatycznej. Pomocne mogą być badania hormonalne.

…obrzęku przedmiesiączkowego

Spowodowany jest przejściowymi, odwracalnymi zmianami hormonalnymi w okresie przedmiesiączkowym. Prawdopodobną przyczyną jest duże stężenie estrogenu (hiperestrogenizm) i aldoseronu (hiperaldosteronizm), które prowadzą do zwiększonego zatrzymania wody w organizmie i zwiększonej przepuszczalności naczyń. Obrzęki są uogólnione, najczęściej jednak obejmują kończyny, twarz i piersi. Ustępują samoistnie.

…obrzęku towarzyszącemu cukrzycy

Cukrzyca prowadzi do rozwoju mikroangiopatii cukrzycowej (zmian w naczyniach o średnicy poniżej 0,0001mm). Istotą tych zmian jest wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych i uszkodzenie funkcji układu nerwowego. Efektem jest niedotlenienie skóry i tkanki podskórnej. Obrzęki pojawiają się najczęściej wokół kostek i na przodostopiu; z czasem zaczynają dominować objawy niedokrwienia tętniczego tkanek stopy (wypadanie owłosienia na stopie, oziębienie skóry, zblednięcie skóry stopy, zmiany paznokci, zmniejszenie wypełnienia żył stopy, przedłużona gra naczyniowa). Z czasem pojawiają się objawy stopy cukrzycowej, z ogniskami martwicy, ropni, zakażeń.

Podziel się z innymi

Dodaj komentarz