Miażdżyca tętnic szyjnych

Znaczenie tętnic szyjnych dla ukrwienia mózgu znali już starożytni Grecy, którzy uciskali tą tętnicę w celu uzyskania krótkotrwałej utraty przytomności przy obrzędzie obrzezania. Także nazwa tej tętnicy, arteria carotis, pochodzi od greckiego słowa „karoo”, co oznacza „ogłupiać”.

Najczęstszą przyczyną zwężenia lub niedrożności tętnic szyjnych jest ich miażdżyca, do której predysponują takie same czynniki ryzyka jak w przypadku pozostałych naczyń. Rzadziej spotyka się ich zakrzepicę, esowate zagięcie tętnicy (tzw. kinking), tętniak,  wady wrodzone i nabyte, zapalenia tętnic i przerost włóknisto-mięśniowy. Zwężenie lub niedrożność tętnic szyjnych jest przyczyną 30 — 40% udarów mózgu; ponieważ te tętnice są stosunkowo łatwo dostępne chirurgicznie, ich wczesne leczenie jest dobrym sposobem zmniejszenia częstości tych zawałów (których rocznie notuje się w Polsce ok. 75.000).

Miejscem najczęstszego zwężenia lub niedrożności tętnic szyjnych pozaczaszkowych jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej (40% chorych). Do zmian miażdżycowych mogą dołączyć się zmiany zakrzepowe, pojawiające się nagle lub narastające powoli. Skrzeplina może sięgać coraz wyżej, w kierunku tętnicy środkowej mózgu, zamykając drogi krążenia obocznego przez tętnicę szyjną zewnętrzną, tętnicę oczną i łączącą przednią.

Postęp choroby

Niezmiernie ważna jest odpowiednia kwalifikacja chorych do operacji. Do zabiegu operacyjnego kwalifikują chorego wspólnie chirurg i neurolog na podstawie przeprowadzonych badań dodatkowych oraz objawów klinicznych, a zwłaszcza ich zmian w czasie. W tym celu zaproponowano podział niedokrwienia mózgu na okresy:

  1. stadium 0
  2. przemijające niedokrwienie mózgu (transient ischemic attack — TIA)
  3. odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny (reversible ischemic neurological deficit — RIND)
  4. postępujący udar mózgu (progressing stroke)
  5. dokonany udar mózgu (completed stroke)

Stadium zero

Trwające wiele tygodni, miesięcy lub lat, nazywane zwężeniem bezobjawowym. Jest zwężeniem najczęściej małego stopnia, wykrywalnym przypadkowo na podstawie szmeru naczyniowego na szyi lub na podstawie badań diagnostycznych wykonywanych z innego powodu.

Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)

Nagłe pojawienie się przemijających objawów neurologicznych ubytkowych lub ocznych, trwających nie dłużej niż 24 godziny, zazwyczaj jednak kilka minut. Po takim ataku stan pacjenta powraca do normy. W arteriografii stwierdza się jedno lub obustronne zwężenie, często owrzodzenie błony wewnętrznej.

Wywołane jest zatorem pochodzącym najczęściej z blaszki miażdżycowej w drożnej, lecz zwężonej, tętnicy szyjnej. Materiał zatorowy stanowi skrzeplina utworzona z płytek krwi, oderwana z blaszki lub fragmenty samej blaszki. W przypadku niedrożnej tętnicy szyjnej zatory mogą przedostawać się do naczyń wewnątrzmózgowych przez tętnice krążenia obocznego.

Odwracalny nieodokrwienny deficyt neurologiczny (RIND)

…nazywany również „przedłużonym TIA”. Różni się od stadium poprzedniego jedynie czasem trwania — zamiast kilku minut, może rozciągać się na okres kilku dni.

Postępujący udar mózgu

Bogaty symptomatycznie obraz kliniczny trwający 6 — 48 godzin. Deficyt neurologiczny wykazuje w trakcie obserwacji pogorszenie, zarówno pod względem głębokości jak i rozległości zmian.

Dokonany zawał mózgu

Więcej o zawale mózgu możesz przeczytać na stronie Wikipedii.

Ogniskowy ubytek neurologiczny bez dalszej progresji.

Diagnostyka

Jest niezmiernie ważnym etapem w walce z chorobą. Podczas wywiadu lekarskiego należy zwrócić uwagę na zmianę objawów w czasie postępujących objawów neurologicznych, gdyż niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej nie mają cech charakterystycznych, które mogłyby zwrócić uwagę, że proces chorobowy toczy się w naczyniach pozaczaszkowych.

W badaniu fizykalnym dodatkowo sprawdzana powinna być:

  • obecność tętna i jego jakość na tętnicach górnej części ciała: szyjnych, podobojczykowych, ramiennych, łokciowych, promieniowych;
  • obecność szmerów naczyniowych ocenianych za pomocą stetoskopu przyłożonego na przebiegu tętnic szyjnych: u podstawy szyi, w środku i w okolicy kąta żuchwy oraz w dole nadobojczykowym;
  • pomiar ciśnienia na obu ramionach — jeśli różnica ciśnienia skurczowego pomiędzy obiema tętnicami ramiennymi jest większa od 20 — 30 mmHg , sugeruje to wystąpienie zwężenia w pniu ramienno-głowowym lub w jednej z tętnic podobojczykowych;
  • ogólny stan neurologiczny.

Badania nieinwazyjne

Największe znaczenie ma badanie ultrasonografem, które pozwala na jednoczesne uwidocznienie badanego naczynia i uzyskanie informacji o przepływającym przez nie strumieniu krwi: jego obecności, kierunku i charaktru przepływu oraz przybliżoną ocenę stopnia zwężenia. W obrazie można dodatkowo uwidocznić blaszki miażdżycowe i ocenić rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej. Trudno natomiast na postawie tego badania wykryć niewielką, ale owrzodziałą blaszkę miażdżycową, z której powierzchni mogą urywać się i wędrować w kierunku naczyń wewnątrzmózgowych drobne skrzepliny stanowiące materiał zatorowy.

Pozostałe badania nieinwazyjne obejmują:

  • badanie mózgu za pomocą tomografii komputerowej,
  • badanie angioscyntygraficzne mózgu radioizotopem 99mTc w celu oceny stanu krążenia mózgowego i oceny ogniska niedokrwiennnego,
  • reoencefalografia do oceny mózgowego przepływu krwi,
  • badanie dna oka na obecność zatorów do naczyń siatkówki i zmian miażdżycowych.

Badania inwazyjne

Badania nieinwazyjne mogą wnieść wiele informacji (zwłaszcza charakteryzujących przepływ krwi w badanych naczyniach), jednak nadal podstawowym badaniem przed operacją jest badanie kontrastowe tętnic: dożylna substrakcyjna arteriografia lub dokładniejsza arteriografia klasyczna, w której zakontrastowanie tętnic uzyskuje się poprzez cewnik wprowadzony do łuku aorty przez tętnicę udową lub ramienną. Nowe możliwości otwiera arteriografia za pomocą rezonansu magnetycznego.

Leczenie operacyjne

Historia

Chirurgia tętnic przedczaszkowych datuje się od 1951 r., kiedy trzech argentyńskich chirurgów, Carrea, Molins i Murphy, wycięli fragment zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej, zespalając ją z tętnicą szyjną zewnętrzną metodą „koniec do końca”. Celem chirurgicznego leczenia jest ustąpienie objawów niedokrwienia mózgu lub zapobieganie wystąpieniu zawału mózgu.

Kwalifikacja

Kontrowersyjne jest nadal operowanie chorych w pierwszym okresie (stadium 0). Najkorzystniejszym do operacji okresem niedokrwienia mózgu jest przemijające niedokrwienie mózgu. Około ⅓ tych chorych doświadczy udaru mózgu, przy czym u 50% wystąpi on w przeciągu roku od wystąpienia pierwszego napadu. Operacja w tym okresie zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru trzy-, czterokrotnie.

W późniejszych etapach choroby ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych (w tym wystąpienia udaru mózgu i śmierci) jest większe. Przyjmuje się, że istnieje możliwość interwencji chirurgicznej po upływie czwartego tygodnia po wystąpieniu objawów ostrego niedokrwienia mózgu. Celem leczenia operacyjnego w tym okresie jest zmniejszenie ryzyka kolejnego udaru mózgu i poprawa warunków krążenia mózgowego, a tym samym szans efektywniejszej rehabilitacji po zawale uprzednio przebytym.

Przygotowanie

Nie odbiega od wymaganych przed każdą większą operacją. Przywiązuje się jednak szczególną uwagę do stanu ukrwienia mięśnia sercowego i ciśnienia tętniczego krwi. W zaawansowanej chorobie wieńcowej istnieje czasami konieczność równoczesnej lub poprzedzającej rekonstrukcję naczyń szyjnych operacji naczyń wieńcowych.

Zabieg

Najczęstszym rodzajem operacji jest udrożnienie tętnicy (endarterektomia) lub jej poszerzenie przez naszycie łaty z własnej żyły chorego lub materiału sztucznego (angioplastyka). Operacja przebiega w następujący ramowy sposób:

  1. Dostęp operacyjny do tętnic szyjnych uzyskuje się z cięcia skórnego wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
  2. Preparuje się tętnicę szyjną wspólną i jej rozwidlenie oraz tętnicę szyjną wewnętrzną.
  3. Zakłada się zaciski na tętnice szyjne.
  4. Dokonuje się podłużnej arteritomi poniżej rozwidlenia przedłużając tętnicę szyjną wspólną na tętnicę szyjną wewnętrzną. Przy małych przekrojach poprzecznych tętnic, miejsce arteriotomii poszerza się przez wszycie łaty z żyły lub materiału sztucznego.
  5. Warstwę tętnicy objętą blaszką miażdżycową usuwa się, pozostawiając zwykle błonę zewnętrzną i niewielkiej grubości warstwę zewnętrzną błony wewnętrznej.
  6. Miejsce arteriotomii zamyka się szwem naczyniowym ciągłym.

Inne przyczyny: kinking tętnicy

W arteriografii tętnic szyjnych u 17 — 21% badanych stwierdza się różnego stopnia wydłużenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Czasami z wydłużeniem tętnicy współistnieje jej esowate zagięcie (tzw. kinking), prowadzące do zaburzenia przepływu krwi. Do takiego ukształtowania tętnicy mogą prowadzić zarówno czynniki wrodzone (w rozwoju płodowym przed zstąpieniem serca do klatki piersiowej jest ona zrotowana lub esowato wygięta) lub nabyte. Następstwem jest rozwój zmian miażdżycowych w miejscach ostrego zagięcia się tej tętnicy i zagrożenie zawałem mózgu.

Leczenie operacyjne polega na udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej skróceniu przez wycięcie mankietu z bliższego odcinka tętnicy, po czym zespoleniu metodą „koniec do końca”.

Inne przyczyny: zespół podkradania

Zespół podkradania (zespół kręgowo-podobojczykowy) powstaje w wyniku zwężenia lub niedrożności lewej tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego w odcinku bliższym od miejsca odejścia tętnicy kręgowej. Aby skompensować niskie ciśnienie krwi w tętnicy podobojczykowej dochodzi do podsysania czy podkradania krwi z tętnicy kręgowej, a tym samym odwrócenia w niej kierunku przepływu krwi.

Zmniejszenie przepływu krwi w tętnicy podstawnej mózgu powoduje z kolei niedostatek w ukrwieniu mózgu i pojawienie się objawów neurologicznych (głównie objawy pniowe: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, krótkotrwałe zaburzenia przytomności, objawy oczne). Obok objawów neurologicznych mogą pojawić się również objawy pochodzące z niedokrwienia kończyn górnych, ze zgorzelą palców rąk włącznie.

W ustaleniu rozpoznania pomaga starannie zebrany wywiad i proste badanie kliniczne. Szczególną uwagę należy zwrócić na osłuchiwanie stetoskopem szyi i dołów nadobojczykowych, gdzie słyszalny jest szmer naczyniowy. Pomiar ciśnienia krwi na obu ramionach wykazuje różnicę w pomiarach wielkości 20 — 30 mmHg. Badanie tętna na tętnicach podobojczykowych i ramiennych wykazuje osłabienie lub jego brak po stronie objętej zmianami. Ponadto badanie dopplerowskie umożliwia dokładną lokalizację zmian miażdżycowych, ocenę kierunku przepływu krwi przez tętnicę kręgową oraz dokładny pomiar ciśnienia krwi na tętnicach ramiennych.

Stosuje się następujące rodzaje zabiegów operacyjnych:

  • zespolenie tętnicy podobojczykowej z tętnicą szyjną wspólną metodą „bok do boku”,
  • udrożnienie pnia ramienno-głowowego lub początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej,
  • przeszczep naczyniowy z protezy pomiędzy tętnicą szyjną wspólną i podobojczykową przed odejściem tętnicy kręgowej,
  • przeszczep naczyniowy z protezy łączący obie tętnice podobojczykowe.

Inne przyczyny: zespół łuku aorty

Bogaty w symptomy zespół objawów wynikający ze zmian w tętnicach odchodzących od łuku aorty (pnia ramienno-głowowego, tętnicy szyjnej wspólnej i podobojczykowej lewej) i/lub aorty. Najczęstszą przyczyną jest miażdżyca, rzadziej tętniak kiłowy lub rozwarstwiający oraz nieswoiste zapalenie łuku aorty u młodych kobiet (czyli choroba Takayashu).